Book: Пластическая и реконструктивная хирургия



Соколов, Аветиков


Пластическая и реконструктивная хирургия

ВВЕДЕНИЕ


Последнее десятилетие характеризуется значительным прогрессом в области пластической хирургии. Это связано с достижениями теоретической и прикладной медицины, в частности, трансплантологии, анатомии, сосудистой хирургии, микрохирургии сосудов и нервов.

Восстановление деформированных тканей и утраченных органов человеческого организма всегда являлось актуальным в кругу медико-социальных проблем человечества. Особо сложными для функционального и косметического восстановления являются повреждения головы и шеи.

Высокий уровень травматизма, особо разрушительная сила современного боевого оружия и возрастающее количество онкологических заболеваний предопределяют наличие тяжелой категории больных с обширными комбинированными повреждениями, лечения и реабилитация которых является актуальной и в то же время сложной проблемой современной медицинской науки и практики.

Клиническая практика свидетельствует, что во всем мире неуклонно возрастает травматизм. При этом удельный вес повреждений головы составляет от 6 до 16% в общей структуре травм мирного времени, травмы челюстно-лицевой области увеличились с 0,3 случаев на 1000 жителей в 1965 году до 0,8 в 1995. Одним из наиболее тяжелых последствий травматизма является инвалидность. По данным ВОЗ на земном шаре сейчас насчитывается около 500 миллионов инвалидов. При этом причинами инвалидности лиц молодого возраста при травмах, только в 25-30% случаев является тяжесть травм, в 30-70% случаев - недостатки диагностики, лечения и организации медицинской помощи. Как и раньше, актуальной остается проблема лечения ранений огнестрельного происхождения. В последние десятилетия в локальных военных конфликтах значительно возросла частота повреждений боеприпасами взрывного действия, которые отличаются особой тяжестью и обширностью повреждения тканей.

Современную боевую травму принято рассматривать как специфическую политравму с сопутствующим комплексом медико-социальных проблем, в то же время возможности лечения этого контингента больных с использованием традиционных методов пластики ограничены, а в некоторых случаях заведомо неэффективны.

Как и прежде, остается высокой частота врожденной патологии. По данным ВОЗ в мире на 100 новорожденных только с расщелиной верхней губы и неба встречается от 0,6 до 1,6 случаев. В США - от 0,8 (штат Нью-Йорк) до 2,5 (штат Нью-Мехико). В странах СНГ на 100 новорожденных приходится 2 ребенка с расщелинами верхней губы и неба, и каждый год рождается 5 тысяч таких детей.

Одной из причин возникновения дефектов головы и шеи являются онкологические заболевания и их последствия. Заболеваемость онкологическими новообразованиями во всем мире продолжает возрастать. В структуре всех выявленных злокачественных заболеваний опухоли головы и шеи составляют 6-10%.

Сегодня уже никто не возражает, что радикальное хирургическое лечение раковых заболеваний дает наибольший шанс для стойкого выздоровления. В тоже время, после радикальных операций по поводу злокачественных новообразований головы и шеи и комбинированного их лечения возникают обширные дефекты и деформации тканей, которые сопровождаются значительными функциональными и косметическими нарушениями.

Любые, даже незначительные повреждения головы и, в частности, лица причиняют пациентам косметические неудобства и вызывают психическую травму. В случаях обширных повреждений и недостатков тканей на голове и шее, которые сопровождаются потерей комплекса тканей и отдельных органов, наравне с тяжелыми моральными страданиями, больные испытывают значительные функциональные нарушения. Происходит нарушения функции глотания, жевания, речи. Обширные повреждения лица принуждают этих больных носить защитные повязки, они избегают контакта с окружающими, снижается трудовая и социальная активность.

Мировой и отечественной медициной накоплен значительный опыт пластических и реконструктивных операций по восстановлению утраченных органов и тканей на голове и шее. Сначала нашего века и до настоящего времени в клиниках широко применяется филатовский стебель. Обладая уникальными пластическими качествами, этот метод имеет и ряд недостатков - продолжительные сроки госпитализации больных, многоэтапность операций, высокая восприимчивость стебля к инфекциям и значительное количество осложнений до 30%. Кроме того, круглый стебель Филатова позволяет использовать только кожу и клетчатку, которая также ограничивает область его применения при восстановлении обширных дефектов на голове и шее.

Существенный вклад в усовершенствовании восстановительно-реконструктивных операций с использованием свободных ауто- и аллотрансплантатов внесли Ю.И. Бернадский, А.И. Неробеев, Н.А. Плотников, А.А. Никитин, В.М. Безруков, В.П. Ипполитов, В.Н. Соколов, Б.М. Швырков. Однако дальнейший клинический опыт ограничил показания к использованию аваскуляризированных свободных трансплантатов, а проблема СПИДа, которая возникла в последние годы, вообще поставила под угрозу возможность использования аллотрансплантатов. Учитывая это, поиск более эффективных методов восстановительного лечения больных с обширными повреждениями и дефектами головы и шеи являются важной и необходимой задачей современной медицинской науки и практики.

За последнее десятилетие огромный шаг вперед сделала пластическая косметическая (эстетическая) хирургия. Несмотря на огромное количество клиник открытых в разных городах, рост количества пациентов нуждающихся в косметической хирургии у нас в стране нет единого централизованного подхода к подготовке высококвалифицированных кадров в этой области. Отдельная глава посвящена современным аспектам проведения пластических косметических операций.

В данном руководстве авторами предпринята попытка обобщить классические знания, накопленные в отечественной и мировой литературе по проблемам пластической реконструктивно-восстановительной и косметической хирургии, а также изложить новые методики выполнения пластических операций артеризированными аутотранплантатами устроенными по ангиосомному типу для замещения обширных дефектов и деформаций головы и шеи. Все представленные авторами методики проведения операций базируются на целенаправленных топографо-анатомических исследованиях проведенных ими.

Все критические замечания и предложения будут приняты с благодарностью.


ГЛАВА 1 ОСНОВЫ МИКРОХИРУРГИИ

В настоящее время свободная пересадка реваскуляризированных комплексов тканей прочно укоренилась в реконструктивной хирургии. Этот раздел хирургии продолжает развиваться, разрабатываются более надежные и безопасные методы операций.

Несмотря на обилие статей по применению тех или иных свободных лоскутов в конкретных клинических ситуациях, детали и особенности оперативной техники по взятию трансплантатов в большинстве случаев не описываются. Микрохирургия сегодня освоена хирургами самых разных специальностей. Свободная трансплантация тканей с успехом применяется во многих разделах хирургии, включая: пластическую хирургию, онкологию, ортопедию и травматологию, отоларингологию, нейрохирургию, урологию, гинекологию и т.д.

Микрососудистая хирургия берет свое начало из двух дисциплин хирургии: сосудистой и микрохирургии.

Начало сосудистой хирургии датируется 1552 годом, когда Pare описал технику сосудистого шва, а в 1759 году Hallowell впервые восстановил поврежденную плечевую артерию ручным швом. J.B. Murphy описал технику сосудистого анастомоза в 1897 году. (W.A. Dale, 1974). До 1902 года шли экспериментальные исследования, результатом которых явилось сообщение в 1902 году А. Carrel о традиционном методе сосудистого анастомоза "конец в конец" на животных. Его ассистент Charles С. Guthrie продолжил разработку техники анастомозирования сосудов мелкого диаметра и попытался осуществить первые попытки реплантации и трансплантации, которые описал в книге "Blood Vessel Surgery and its Applications", 1902. Эту работу можно считать основой современной сосудистой хирургии.

Развитие непосредственно микрохирургии началось с построения прибора типа микроскопа Zachariah Jacnssen в 1590 году, который был усовершенствован Р. Гуком в 1660 году. В клинике впервые простой бинокулярный микроскоп применил для лечения хронического отита шведский профессор-отоларинголог К. Нилен (Nylen) осенью 1921 года. В последующем микроскоп был внедрен в офтальмологию в 1950 году (Perritt) и в нейрохирургию в 1957 (Kurze). Эра современной пластической и реконструктивной микрохирургии началась с 1960 года, когда J. Jacobson и Е. Suarez, применив микроскоп с 25-кратным увеличением, доказали, что наложение швов под оптическим увеличением не вызывает сужения просвета сосуда (диаметр сшиваемых сосудов равнялся 1,5-3,2 мм).

Освоение микрохирургической техники вначале позволило успешно осуществлять реплантацию ампутированных частей тела. С накоплением опыта реплантаций пальцев, разработкой новых микрохирургических инструментов и улучшением оперативной техники возросла надежность микроанастомозов сосудов диаметром 1 мм и менее. Но и этих технических достижений было недостаточно для того, чтобы сделать более популярными пересадки свободных реваскуляризированных комплексов тканей. Потребовалось топографо-анатомическое обоснование возможности забора комплексов тканей, пригодных для свободной трансплантации. Широкое клиническое применение пересадок свободных реваскуляризированных комплексов тканей началось с 1973 года. Именно в этом году, через 14 лет после опубликования оригинальной концепции Seidenberg, появилось большое количество сообщений о случаях пересадки свободных тканей с наложением микрососудистых анастомозов (R. Deniel, 1973; G. Teylor, 1973; К. Harri, 1979; O'Brien, 1977).

При реконструктивно-пластических вмешательствах для замещения кожных дефектов необходимо стремиться к наилучшему функциональному и косметическому результату при минимальном объёме оперативных вмешательств и наименьшем времени реабилитации. Хорошо известно, что этим требованиям отвечают лоскуты из окружающей кожи (местная пластика), так как свойства замещаемой и окружающей кожи практически одинаковы. В этом случае достаточно одной операции, рана заживает в наиболее короткий срок. Недостатком этого метода является невозможность закрытия обширных дефектов и некоторый риск, так как при неудаче размер дефекта заметно увеличивается (Я. Золтан, 1984).

Обширные дефекты кожи можно закрывать как свободными полнослойными, так и расщеплёнными лоскутами.

Хорошее кровоснабжение раневой поверхности реципиентной зоны является одним из условий для использования свободного полнослойного лоскута. Трансплантация полнослойного лоскута дает хороший косметический результат, так как трансплантат мало сморщивается, сохраняет цвет, но имеет ограниченные размеры.

При свободной пересадке расщепленных лоскутов трансплантат хорошо приживается на гранулирующей поверхности раны. Размеры его практически неограниченны, так как с донорского места можно брать лоскуты повторно, но расщепленная кожа сильнее сморщивается и изменяет цвет, что ухудшает косметический эффект операции.

Кроме того, только кожными лоскутами (без подкожной жировой клетчатки) нельзя закрывать анатомически важные образования - сосудисто-нервные пучки, сухожилия, суставные поверхности и т.д. Если лоскут должен закрывать важные анатомические образования и в дальнейшем будет испытывать механическую нагрузку, необходимо применение полнослойных кожно-жировых или кожно-фасциальных лоскутов на питающей ножке. Лучше всего использовать лоскуты на питающей ножке из тканей, окружающих дефект. Они по структуре и внешнему виду, как правило, хорошо подходят для закрытия дефекта, для их перемещения достаточно двух операций, хотя иногда требуется пластика донорского дефекта расщепленной кожей. Прямая пересадка лоскутов на питающей ножке с отдаленного участка тела также дает хорошие функциональные результаты, требуется всего 2-3 операции. Недостатками являются косметический дефект донорской зоны и фиксация конечности больного в вынужденном положении. Поэтому выполнять такую пластику можно только у молодых больных, имеющих здоровые суставы и хорошее периферическое кровообращение. И, наконец, последняя возможность для несвободной пересадки полнослойных тканей - мигрирующий лоскут.

Свободная трансплантация лоскутов с наложением микрососудистых анастомозов обеспечивает возможность для одномоментной пересадки больших участков кожи с подкожной жировой клетчаткой, фасцией, если необходимо - с мышцей, сухожилием, костью в течение одной единственной операции. Этот метод восстановительных операций коренным образом меняет представления о возможностях пластической хирургии и значительно сокращает сроки реабилитации больных. Наиболее важным достижением в пересадке свободных тканей является наличие большого числа доступных донорских участков. Это дает хирургу свободу выбора не только формы лоскута, но и типа ткани. Различные донорские участки располагают разными типами тканей для сложных и сочетанных тканевых реконструкций, такими как васкуляризированный нерв, функционирующая мышца, сухожилие или кость, большой сальник, кишка. Кожные лоскуты различного размера и объема могут быть взяты с учетом цветового сходства, толщины кожи, ее типа и возможности реиннервации, если требуется реиннервация лоскута. Свободная пересадка тканей с использованием микрохирургической техники является установившимся и надёжным методом в реконструктивной хирургии.

Техническое оснащение микрохирургических операций за последние 30 лет существенно изменилось. В результате этого возросла безопасность и надежность этого метода лечения.


Выбор донорской зоны


Появляется всё большее число описанных свободных реваскуляризированных трансплантатов. Хирург располагает широким выбором и может оценить достоинства и недостатки одной донорской зоны по сравнению с другой. Важными параметрами при выборе лоскута являются:

– длина и диаметр сосудистой ножки;

– тип, толщина, текстура кожи;

– наличие чувствительного или двигательного нерва;

– возможность включения других тканей;

– способ закрытия донорского дефекта;

– опыт оперирующего хирурга при формировании того или иного лоскута.

При прочих равных условиях следует предпочесть те донорские ткани, которые базируются на более крупных сосудах и более длинной сосудистой ножке. Это значительно упрощает технику микрососудистых операций и, увеличивая кровоток через зону анастомоза, обеспечивает более высокий процент приживления лоскутов.

Начинающему хирургу, занимающемуся реконструктивно-пластической микрохирургией, желательно освоить ограниченное число лоскутов и использовать их постоянно. Опыт гарантирует успех, и хотя не все лоскуты, описанные в последующих главах, одинаково безопасны, многие из них обладают особыми свойствами, подходящими для частных ситуаций.




Условия для успешного проведения микрохирургических операций


Для успешного проведения микрохирургических операций требуется обязательное использование операционного микроскопа, специального инструментария и шовного материала.

Для микрохирургических операций микроскопы должны обеспечивать достаточной обзор операционного поля, высокую контрастность, значительное увеличение с возможностью изменения кратности (желательно плавное изменение кратности от 4 до 40 крат). Желательно иметь микроскоп с zoom-контролем, что гарантирует точность требуемого увеличения. Современные операционные микроскопы обладают превосходной контрастностью, высокой разрешающей способностью и дают ясную, не искаженную цветовую картину с высокой точностью в деталях. Существуют различные типы операционных микроскопов - моноскопы, диплоскопы и триплоскопы.

Для микрохирургических реконструктивных операций наиболее удобны дипло- и триплоскопы, последний особенно хорош для наблюдения за ходом микрохирургического этапа операции операционной сестрой или обучающимся врачом. Во всех последних дипло- и триплоскопах имеется оптический делитель - устройство, разделяющее световой поток. Часть светового потока, отведенная к дополнительным окулярам, позволяет ассистенту видеть то же, что и хирургу. При желании микроскопы комплектуются видеоаппаратурой с выводом операционного поля на цветной монитор.

Операционные кресла для хирурга и ассистента - обязательный атрибут микрохирургической операционной. Поскольку операция длится несколько часов, то кресло должно быть удобным, с обязательным упором для спины. Высота кресла должна регулироваться. Колеса или ролики, на которых передвигается кресло, должны фиксироваться стопорными устройствами, чтобы удерживать стабильное положение кресла, без напряжения ног хирургов. Большинство микрохирургов предпочитают кресла с подставками под предплечье и кисть.

Специфика операций, проводимых под микроскопом, определила конструкцию, форму, размер рукояток и рабочих частей инструментов, которые позволяют легко манипулировать в условиях малого, а иногда узкого и глубокого операционного поля.

Длина инструментов может быть различной, в зависимости от области хирургии, в которой они применяются. Наиболее распространенная длина инструментов для реконструктивной пластической микрохирургии - 160-180 мм.

Форма рукояток должна способствовать легкому перемещению инструментов из одного положения в другое и не осложнять проведение манипуляций, не закрывать операционного поля. Все микрохирургические инструменты должны быть матового цвета, во избежание появления световых бликов от их поверхности - это снижает зрительное утомление хирургов. До сих пор нет однозначного ответа на вопрос, из каких материалов лучше изготавливать микрохирургические инструменты. Фирмы, выпускающие микроинструменты, делают их из титана или нержавеющей стали. Титановые инструменты очень прочные, легкие, не поддаются намагничиванию и коррозии, в отличие от инструментов из нержавеющей стали. Последние тяжелее, а намагничивание после неоднократных автоклавирований приводит к тому, что микроиглы прилипают к иглодержателю и затрудняют захват и ориентацию иглы. Тем не менее, если имеются два одинаковых пружинящих инструмента из разных металлов, то более твердый титановый инструмент, по нашему мнению, будет открываться и закрываться с большим усилием, а тяжесть стального инструмента - лучше ощущаться в руке.

Длину и жесткость пружинящих микроинструментов с приобретением опыта работы нужно подбирать индивидуально. Лучше всего, если у каждого оперирующего хирурга будет собственный набор необходимых ему инструментов.

Основными инструментами в наборе микрохирурга являются микропинцеты, микроиглодержатели, микроножницы, одиночные и двойные микрососудистые зажимы.

Подбор шовного материала - важный момент в микрохирургии. Необходимо учитывать диаметр и свойства шовных нитей, а также размер, диаметр, конфигурацию и форму поперечного сечения иглы. Швы вызывают реакцию в тканях, на которые они наложены. Выраженность этой реакции зависит отчасти от свойств шовного материала.

В идеальном случае каждый хирург хотел бы иметь атравматические иглы, сопротивляющиеся как изгибу, так и излому во время работы с плотными тканями, которые не тупятся от повторного прохождения сквозь ткани. И, разумеется, совершенно недопустим отрыв нити, нить должна быть прочно прикреплена к игле. Идеальная игла для микрошвов должна быть такого же диаметра, что и сама нить. Кроме традиционных режущих и реверсивно режущих игл, компанией "Этикон" разработана усовершенствованная модификация режущего острия специально для нужд эстетической хирургии.

В реконструктивной и пластической микрохирургии необходимо следовать следующему правилу - надо использовать нить наименьшего диаметра, все еще способного адекватно удерживать еще не зажившие поврежденные ткани. Это сводит к минимуму травмирование тканей при прохождении нити во время наложения швов.

Наиболее распространенные шовные материалы, используемые в реконструктивной и пластической хирургии, производятся следующими фирмами: «Ethicon» (Шотландия), «USSC» (США), «Davis amp;Geck» (США), «Sharpoint» (США). Исходя из личного опыта, считаем, что лучший шовный материал для микрохирургии выпускается фирмами «Ethicon» и «USSC». Во всем мире принята USP* - терминология, употребляемая большинством компаний, производящих шовный материал. Атравматические нити обозначаются различным количеством нулей. Нулями обозначают диаметр шовного материала. Чем больше в размере нулей, тем тоньше нить. Чем тоньше нить, тем меньше ее прочность. Для шва сосуда диаметром от 1 до 3,5 мм применяют нити 10/0 - 8/0 (диаметр 0,2 - 0,4 мм в метрической системе) - это наиболее применяемые нити в микрохирургии сосудов и нервов. Более тонкие

Для нужд пластической хирургии кожи применяется ряд синтетических рассасывающихся материалов. В 1991 году появился рассасывающийся шовный материал фирмы «USSC» под названием полисорб (Polysorb). По своим физическим качествам этот плетеный шовный материал не уступает шелку, протягивается в тканях, как монофиламентный, кроме того, полисорб сохраняет достаточную прочность в тканях (до 3-х недель) и обладает повышенной надежностью узла. Чуть позже появился новый монофиламентный рассасывающийся шовный материал полидиоксанон (PDS и PDS-2) фирмы «Ethicon». (Для шва сосудов указанные рассасывающиеся материалы не пригодны). Преимущество рассасывающегося материала заключается в том, что он поддерживает ткани в апроксимации в течение времени, необходимого для заживления раны, а затем выводится из организма путем гидролиза, не являясь в дальнейшем источником раздражения тканей в качестве инородного тела.


Особенности микрохирургических операций


Реконструктивные пластические операции с использованием микрососудистой пересадки технически сложны, состоят из четырех самостоятельных этапов:

1) подготовка реципиентного ложа;

2) формирование лоскута и перенос его на область дефекта;

3) наложение сосудистых анастомозов;

4) ушивание донорской раны и краев лоскута.

Свободная пересадка тканей требует филигранной хирургической техники. Необходим тщательный гемостаз, нежное обращение с сосудами.

Среднюю продолжительность операции установить трудно. Так, например, первые наши операции продолжались 8-16 часов, в настоящее время продолжительность их составляет от 2,5 до 6 часов.

В идеальном варианте желательно оперировать тремя бригадами хирургов: одна группа хирургов подготавливает дефект, другая - выделяет реципиентные сосуды, третья -формирует лоскут.


Предоперационное обследование


Тщательное обследование является необходимой частью предоперационного обследования каждого хирургического больного. Это особенно важно, если предполагается свободная трансплантация ткани, поскольку результаты внимательного осмотра и обследования могут вынудить хирурга изменить донорскую зону или способ реконструкции. Возраст пациента сам по себе не является противопоказанием к пересадке лоскута. Сейчас опытные хирурги могут произвести свободную пересадку тканей достаточно быстро, так что продолжительность анестезии не превысит четырех часов. Тем не менее, следует помнить, что по ходу операции могут возникнуть проблемы, требующие значительного увеличения времени операции, поэтому больные должны быть подготовлены к возможной длительной анестезии. Состояние сосудов больного также должно быть оценено перед операцией. Очень важно знать состояние местного кровотока в зоне дефекта, подлежащего реконструкции. Отсутствие подходящих реципиентных сосудов является абсолютным противопоказанием к свободной пересадке тканей. Поэтому особенно тщательно нужно обследовать больных с заболеваниями периферических сосудов. В таких случаях может быть показана ангиография, допплерография.

Основным принципом всей хирургии является "пришивание здоровой ткани к здоровой ткани", это также верно и для микрососудистого анастомоза. Следовательно, в случае травмы или инфекции необходимо, чтобы анастомозы были наложены вдали от поврежденной или инфицированной зоны и хорошо от неё отграничены. Такие ситуации часто определяют выбор донорского участка, поскольку в этих случаях желательна длинная сосудистая ножка. При отсутствии у лоскута сосудистой ножки подходящей длины можно использовать аутовенозные вставки.

В случаях явно выраженного атеросклеротического изменения сосудов следует избегать наложения анастомозов в зоне атеросклеротической бляшки, а возможно, и вообще отказаться от операции.


Поведение в операционной


Хирургия свободных пересадок требует огромного терпения и времени. Оптическое увеличение повышает остроту зрения хирурга и вместе с тем требует более четкой координации движений.

Каждому человеку свойственны нормальные физиологические движения рук, которые проявляются в виде тремора. Полностью устранить тремор невозможно, но его можно уменьшить. Это очень важно для микрохирурга, поскольку тремор затрудняет точные движения, требующиеся, например, при рассечении или сшивании тканей. Для уменьшения тремора за 24 часа до операции следует избегать употребления алкоголя, кофеина, никотина, желательно не подвергаться мышечному напряжению, нервному возбуждению и стрессовым состояниям. Готовясь к микрохирургической операции, хирург должен хорошо отдохнуть. Он не должен сам двигать или укладывать больного на операционном столе, избегая сильного напряжения мышц рук.

Важно, чтобы операция проходила в дружеской и свободной атмосфере. В операционной должна быть спокойная управляемая обстановка, без резких или громких звуков. В то же время не возбраняется звучание легкой музыки. Рекомендуется периодически устраивать перерывы.

Во время работы с сосудами и нервами хирурги должны сидеть в удобных позах с хорошим упором для предплечий и кисти. (Р.С. Акчурин, 1978; В. O'Brien, 1977; А.Е. Белоусов 1988).

Во время операции желателен мониторный контроль температуры больного. В операционной должно быть, насколько возможно, тепло. Необходимо активно согревать больного. Некоторые хирурги используют операционный стол, оснащенный матрацем с водяным подогревом. Больного можно укрыть одеялом; жидкости, вводимые внутривенно, необходимо предварительно подогревать; все жидкости для промывания и орошения также должны быть подогреты.

Поддержание температуры тела жизненно необходимо для сохранения кровотока в лоскуте. Простое поднятие кожного лоскута может вызвать снижение его температуры на 10°С. Даже очень небольшое снижение температуры способно вызвать значительное снижение кровотока, при большем же снижении температуры кровоток может почти прекратиться.

Снижение объема циркулирующей жидкости приводит к рефлекторному сужению сосудов за счет раздражения вазорецепторов крупных вен. Поэтому необходимо предупреждать и восполнять любую потерю жидкости до наступления рефлекторной вазоконстрикции. Для поддержания водного баланса необходимо постоянно контролировать центральное венозное давление и диурез. Предпочтительна гемодилюция для поддержания высокообъемного пульсирующего кровотока (Гнездилов и др., 1989).


Анестезия при проведении микрохирургических операций


В настоящее время существует большое количество медикаментов для анестезии, многие из которых влияют на периферическую циркуляцию.

Регионарная анестезия удобна при операциях на конечностях. (Ю.А. Петренко, 1981) Так, например, эпидуральная анестезия дает эффект симпатической вазодилятации, что снижает до минимума спазм (А.Е. Дубицкий и др., 1981). В нашей практике мы часто используем комбинированное обезболивание. Так, например, при пересадке лоскута широчайшей мышцы спины на нижнюю конечность общий наркоз проводится только для взятия лоскута, а этап операции на ноге выполняется под эпидуральной анестезией. Управляемая гипотония может быть полезна на отдельных этапах операции, но, как только анастомоз наложен, давление должно быть нормализовано для обеспечения максимального пульсового кровотока через него.

Необходим мониторинг жизненно важных функций организма. Очень важным моментом анестезиологического пособия является борьба с болью, поскольку боль может стать причиной рефлекторного спазма мелких сосудов из-за выброса адреналина. Особенно необходимо бороться с болью в послеоперационном периоде. Адекватное использование лекарств, применение регионарной и местной анестезии приносят в этом периоде большую пользу.


Подготовка сосудов к наложению анастомозов


Во время взятия лоскута питающие его сосуды выделяются отдельно. После того как лоскут перенесен в реципиентную зону, он фиксируется одиночными швами так, чтобы донорские и реципиентные сосуды находились без натяжения и, в то же время, без избытка длины, вызывающего перегиб или скручивание сосудов. Наложение анастомозов, как правило, производят под увеличением от 5 до 20 крат. Главное условие, которое обязательно должно соблюдаться, это сшивание сосудов с неповрежденной интимой. Под 8-10 кратным увеличением внимательно осматривают просвет сосудов, удаляют поврежденные концы и промывают физиологическим раствором с добавлением гепарина для удаления нитей фибрина и форменных элементов крови. Сосуды требуют очень бережного обращения, пинцетами можно захватывать только периадвентициальную ткань. Саму адвентицию не удаляют, а периадвентициальную ткань тщательно сдвигают и иссекают, чтобы она не мешала при наложении анастомоза.

Как только донорский и реципиентный сосуды готовы, их можно сблизить с помощью регулируемого двойного микрососудистого зажима. Проведение иглы через все слои стенки сосуда должно совпадать с ее кривизной для избежания прорезывания стенки.

Гемодинамически более выгодным является анастомоз "конец в конец". Он пригоден только для сосудов одинакового диаметра. Если сосуды имеют неодинаковый диаметр, но с разницей не более чем в 1,5-2 раза, то меньший сосуд необходимо срезать косо под углом. В остальных случаях используют аутовенозную вставку, уменьшающую различия в диаметре, или накладывают анастомоз "конец в бок".


Техника наложения швов


Для успешного выполнения микрохирургических операций хирург должен хорошо владеть техникой наложения анастомозов сосудов. Методика ручного шва, которую разработал и предложил французский хирург A. Carrel, совершенно не изменилась и применяется по сей день. В литературе постоянно появляются сообщения о разработках новых вариантов механического шва, о попытках бесшовного соединения сосудов, но на сегодняшний день наилучшие результаты получают при выполнении анастомоза вручную.

Чтобы сшить сосуды, хирург должен их хорошо видеть (О'Брайен, 1981). Если хирург испытывает сложности при наложении микрососудистого анастомоза, то это обычно связано с плохим доступом.

В отличие от обычной хирургии, микрохирургической техникой нельзя овладеть путем ассистирования в операционной. Основные навыки должны приобретаться в лаборатории. Будущий микрохирург должен научиться координировать свои движения, наблюдая за инструментом через операционный микроскоп при различном увеличении, и накладывать швы, минимально травмируя ткани.

Анастомоз "конец в конец". Первые два шва накладывают под углом 120° друг к другу, что позволяет «свисать» задней стенке и снижает возможность захватить ее в шов (Cobbett, 1967). Ушивают сначала переднюю стенку, затем переворачивают микрососудистый зажим на 180° и ушивают заднюю стенку. На сосуд с наружным диаметром 1 мм обычно накладывается 7-9 швов. Чем больше диаметр сосуда, тем реже нужно накладывать швы.



Анастомоз "конец в бок". Показания к этому виду анастомоза ставятся в основном тогда, когда «выключение» реципиентного сосуда может привести к значительной ишемии кровоснабжаемых им тканей. Реципиентный сосуд пережимают двумя сосудистыми зажимами на достаточном для вшивания донорского сосуда расстоянии и выкраивают в нём соответствующих размеров боковой дефект. А.Е. Белоусов (1988) рекомендует для формирования бокового дефекта предварительно прошивать стенку сосуда нитью в центре этого участка. В отличие от анастомоза "конец в конец", вначале сшивают заднюю стенку, а затем переднюю, начиная с ее середины. При восстановлении кровотока прежде снимают дистальные, а затем проксимальные сосудистые зажимы.

После восстановления кровотока герметичность анастомозов оценивают через 3-5 минут. На это время анастомоз можно либо обернуть полоской перчаточной резины (О'Брайен, 1981, А.Е. Белоусов, 1988), либо мягко прижать эту область марлевым тампоном, смоченным физиологическим раствором. Обычно за это время кровотечение из межшовных промежутков прекращается. Продолжение кровотечения говорит о недостаточном количестве швов в зоне анастомоза. Если сосудистые анастомозы выполнены качественно, после пуска кровотока сразу же наблюдается кровоточивость краев лоскута. Тромбоз любого анастомоза до окончания операции всегда связан с технической погрешностью при его выполнении. Единственным способом устранения ошибки является иссечение линии шва и переложение анастомоза. Начинать наложение анастомозов можно как с артерий, так и с вен. Мы в нашей клинике практически всегда начинаем с анастомоза вен. Тем самым сокращается время пережатия вен клипсами, снижается опасность повреждения интимы и уменьшается вероятность тромбоза венозного анастомоза. Эта методика наложения узлового сосудистого шва рекомендуется начинающим микрохирургам. Считается, что непрерывный шов приводит к сужению просвета зоны анастомоза. С приобретением опыта статистически достоверных осложнений, связанных с применением непрерывного шва, мы не наблюдали. Зато время наложения анастомозов значительно сокращается.

Возможные осложнения:

1. Опасность тромбоза наиболее велика в течение 20 минут после восстановления кровотока по анастомозируемым сосудам.

Это время следует переждать, наблюдая за пульсацией сшитых артерий и кровенаполнением донорской вены. Для проверки проходимости анастомоза можно приводящий конец сосуда пережать пинцетом, вторым пинцетом осторожно «выдоить» кровь из сосуда и пережать его ниже анастомоза. Если теперь снять пинцет с приводящего сосуда, то при проходимом анастомозе можно наблюдать быстрое заполнение сосуда кровью.

2. Замедленная капиллярная реакция тканей пересаживаемого лоскута свидетельствует о неадекватности притока крови, синюшность его свидетельствует о затруднении венозного оттока. Если указанные признаки в течение короткого времени не исчезают, необходимо резецировать тромбированный анастомоз и переложить его заново.

3. При неправильном наложении анастомоза предупредить тромбоз микрососудов нельзя никаким способом, включая применение антикоагулянтов. Если наступил тромбоз анастомоза, то это свидетельствует либо о грубой технической ошибке при наложении микрососудистых швов, либо о препятствии притока или оттока крови из-за перегиба или перекрутки сосудов, сдавления их тканями лоскута.

4. Не следует пытаться накладывать сосудистые швы, особенно на сосуды диаметром менее 5 мм, хирургу, не прошедшему подготовку по микрохирургии.

Ошибки при наложении микрососудистых швов:

– неправильный выбор шовного материала;

– недостаточный доступ и неадекватная мобилизация сосудов;

– чрезмерный захват краев сосуда при наложении шва, что приводит к сужению зоны анастомоза;

– редкие швы, следствием которых является негерметичность анастомоза;

– сильное затягивание узлов, что приводит к прорезыванию стенок сосудов;

– натяжение сшиваемых сосудов также приводит к прорезыванию шва и сужению линии анастомоза.

Одной из наиболее трудных проблем во время микрохирургической пересадки тканей является спазм мелких периферических сосудов. Сильный спазм приводит к остановке кровотока и может привести к гибели лоскута.

Если спазм наступил в месте предполагаемого анастомоза, некоторые авторы считают, что его можно преодолеть путем осторожной дилятации концов сосудов. При этом происходит временный паралич гладкой мускулатуры сосудов, что предупреждает спазм. Этот прием является спорным, поскольку опровергает положение, гласящее, что интима должна оставаться "интактной". Однако, если произвести дилятацию кончиками гладкого пинцета, и сделать это достаточно осторожно, опасность повреждения интимы будет невелика. Другим спорным приемом является гидравлическая дилятация - введение гепаринизированной крови под давлением в артерию, питающую лоскут. При этом происходит дилятация сосудистой сети в пределах трансплантата. Конечно, эта процедура не обязательна, однако лоскуты подготовленные этим способом, после наложения анастомозов и снятия зажимов заполняются кровью значительно быстрее обычного.

Очень важен контроль температуры лоскута для предотвращения спазма. Для промывания и орошения во время операции следует использовать только подогретые растворы. Даже простое согревание лоскута может уменьшить сосудистый спазм.

При упорном спазме помогает применение некоторых местных анестетиков и спазмолитиков, таких как растворы папаверина, но-шпы, праксилена. Зарубежные хирурги чаще применяют верапамил-гидрохлорид, прикладывая его непосредственно к сосудам. Несмотря на наличие эффективных лекарственных препаратов, спазм лучше предупредить заранее.


Послеоперационный период


Послеоперационное наблюдение должно быть таким же пристальным, как операционный мониторинг. Необходимо поддерживать температуру тела и баланс жидкостей. Исключительно важно обезболивание. Больной не должен испытывать чувство тревоги, недомогание. Необходим высокий уровень наблюдения и ухода за больным, что лучше всего достигается в палате интенсивной терапии, где больной должен находиться первые 24-48 часов. Помимо наблюдения за больным, необходимо тщательно контролировать состояние аутотрансплантата. Дежурный хирург или сестра должны постоянно контролировать наличие капиллярной реакции. В специализированных отделениях микрохирургии наблюдение за пациентом и состоянием аутотрансплантата проводится дежурной бригадой.

При подозрении на тромбоз артериального или венозного анастомозов необходима срочная операция - тромбэктомия. Возникающие осложнения необходимо корректировать в кратчайшие сроки, пока жизнеспособность лоскута еще сохранена. Если во время операции при пересадке лоскута после снятия сосудистых зажимов все идет гладко, вероятность осложнений невелика. Она увеличивается в тех случаях, когда наблюдались трудности при наложении сосудистых анастомозов во время операции.

Для постоянного мониторинга предложено несколько доступных устройств. Одни работают по принципу фотоплетизмографии, другие основаны на эффекте Допплера. Эти приборы, несомненно, очень удобны, но не могут заменить клинических наблюдений.

Очень важно обучить сестринский персонал оценивать кровообращение в лоскуте по его температуре, реакции капилляров, цвету и тургору.

Нормальные реакция капилляров, цвет, тургор определяют путем исследования идентичной ткани на противоположной стороне.

Снижение температуры лоскута, по сравнению с температурой тела пациента, указывает на артериальную или венозную недостаточность, либо на оба осложнения вместе. Синюшность кожи лоскута, ускоренная капиллярная реакция указывают на неадекватность венозного оттока, и наоборот: побледнение, замедление капиллярной реакции - на артериальную недостаточность.

Неправильно считать, что успех пересадки лоскута зависит только от личного умения хирурга и от того, насколько он искусно наложил анастомозы. Успех, как и неудача, зависит от выбора больного, мастерства хирургов, анестезиолога, персонала операционной и послеоперационных палат.


ГЛАВА 2 ПЛАСТИКА МЕСТНЫМИ ТКАНЯМИ

Устранение дефектов тканей кожи с помощью возле расположенных тканей, называется местной пластической операцией. Применяются местнопластические операции в частности, при наличии свежих травм зубов, носа, подбородка, век, рубцовых деформаций лица после травматических повреждений, врожденных дефектов губ, также дефектов после удаления новообразований в коже и подкожной клетчатке.

Как определил А.А. Лимберг (1963), местнопластические операции являются основным способом лечения рубцовых деформаций или дефектов, а также дополнительным способом пластики после пересадки тканей из отдаленных областей тела.

История методов пластики местными тканями очень давняя. Еще за 3000 лет до нашей эры в Тибете осуществляли операции (ринопластику) с помощью местных кожных лоскутов (индийский метод). Большой вклад в разработку методов пластики местными тканями внесли наши соотечественники Ю.К. Шимановский (1865г.) - "Операции на поверхности человеческого тела, А.А. Лимберг - "Математические основы местной пластики на поверхности тела человека", 1946 г., "Планирование местнопластических операций", 1968 г. и др.

Показания к пластике местными тканями:

– небольшие врожденные дефекты и деформации челюстно-лицевой области;

– дефекты, которые образовались после оперативного удаления опухоли;

– рубцы различной этиологии;

– свежие раны - огнестрельные, неогнестрельные, операционные.

Противопоказания к пластике местными тканями:

– наличие патологических процессов (гемангиома, лимфангиома, нейрофиброматоз, пигментные пятна, рубцы и др.);

– недостаточное количество тканей прилегающих к дефекту или размещенных рядом с ним;

– если пластика местными тканями приведет к деформации, нарушению функций соседних органов челюстно-лицевой области.

Положительные стороны местнопластических операций:

– дефект лица устранен одинаковыми по анатомо-биологическим свойствам тканями, что создает хороший функциональный и косметический эффект (цвет, напряжение кожи, волосяной покров);

– правильное соблюдение методики и техники операции, хорошее кровоснабжение тканей обеспечивает заживление раны первичным натяжением;

– местнопластические операции имеют короткий послеоперационный период, что существенно сокращает сроки нетрудоспособности больного.

Отрицательные стороны местнопластических операций:

– при проведении дополнительных разрезов, выкраивании лоскута образовываются дополнительные рубцы;

– перемещение тканей может повлечь за собою деформации прилегающих к дефекту органов и тканей лица в случае, если была допущенная ошибка в выборе метода пластической операции.

Планирование местнопластической операции (по А.А. Лимбергу).

Раньше, чем ставить вопрос о выборе способа местнопластической операции, надо старательно обследовать область, в которой будет выполняться оперативное вмешательство.

1. Если дефект опеределяется на одной половине лица, то нужно определить особенности мягких тканей на симметричной стороне (величина и местоположение плоских и рельефных участков кожи).

2. Определить форму и величину патологических изменений.

3. Обследовать рубцовое укорочение пораженной области лица, шеи или слизистой оболочки полости рта;

4. Обследовать запасы бокового растяжения тканей, относительно направления рубцового укорочения. (Подвижность определяется по всем направлениям).

5. Определить главную задачу операции, согласно которым и составляется последовательность этапов операции.

Для успешного выполнения местнопластической операции необходимы следующие условия:

– пациент должен быть практически здоровым;

– кожные лоскуты необходимо формировать с подкожно-жировой клетчаткой и на одном уровне для обеспечения лучшего кровоснабжения;

– разрез кожи нужно проводить перпендикулярно ее поверхности, что сопоставлять края раны на одном уровне при ушивании;

– разрезы кожи нужно проводить по естественным складкам;

– при перемещении тканей на ножке не превышать соотношения длины к ширине лоскута 2х1;

– для заживания раны первичным натяжением ее края должны быть сближены без натяжения, плотно прилегать один к другому. Для этого необходимо отслоить лоскуты от прилегающих тканей и наложить кетгутовые швы на подкожную жировую клетчатку;

– вкол иглы и выход ее на коже должны находиться на одном расстоянии от края раны и не больше 2-3 мм. Глубина вкола иглы на обоих краях раны должна быть одинаковою. Это создает условия точного сопоставления краев раны;

– правильно выбрать шовный материал.

Дефекты губ, щек, носа, подбородка могут возникнуть как следствие травмы (огнестрельного, неогнестрельной, операционной), перенесенного патологического процесса (волчанка, лучевой некроз, ожог, отморожение и прочее).

При оперативных вмешательствах могут возникнуть дефекты тканей лица (удаление рубцов, гемангиом, родимых пятен, нейрофиброматоз, злокачественные опухоли, излишек слизистой оболочки губы при двойной губе и др.).

По локализации приобретенные дефекты различают:

– средние;

– боковые;

– частичные;

– субтотальные;

– тотальные.

По глубине и степени повреждения тканевых компонентов могут быть:

а) в границах красной каймы;

б) кожи;

в) слизистой оболочки;

г) всех слоев губы.

Клиническая картина дефекта губ зависит от размера дефекта и характеризуется искажением лица, затрудненным звукопроизношением (губных, зубных звуков), нарушением приема пищи и дыхания, сухостью полости рта, слюноотделением изо рта.

Классификация дефектов щек:

а) несквозные (отсутствует часть тканей со стороны кожи или слизистой оболочки);

б) сквозные (на всю толщину тканей);

в) зияющие (лицо обезображено, зубы оголены, во время приема пищи вытекает слюна);

д) сужение или полное заполнение дефекта рубцовой тканью.

Необходимо отметить, что местнопластические операции при дефекте губ используются очень широко, как в случаях частичных дефектов кожи, слизистой болонки, красной каймы, укороченной уздечки губы, так и при тотальных и субтотальных дефектах. В случаях частичных дефектов кожи, слизистой оболочки губы, используется метод взаимного перемещения треугольных лоскутов на ножке. При пластике субтотальных и тотальных дефектов используются кожно-мышечные лоскуты. Тем самым обеспечивается функциональная активность восстановленной губы. Это расширяет показания для использования местнопластических операций при тотальных и субтотальных дефектах губ.

Выбор местнопластической операции зависит от размера, формы, локализации дефекта, состояния окружающих мягких тканей.

Местными тканями закрываются частичные дефекты носа, крыльев (метод Диффенбаха), кожной части боковой поверхности носа, лоскутом кожи на ножке изо лба, щеки или же путем сближения краев раны.

Итак, к пластике местными тканями относятся все операции, при которых используется окружающая тот или иной дефект кожа.

Простейшей из указанных операций является сближение краев раны после их отслойки. Такое вмешательство бывает необходимо после удаления небольших образований с покрывающей их кожей (ангиомы, пигментные пятна, рубцы и др.). Отслойка, как правило, производится параллельно плоскости кожи в подкожно жировом слое. Чем шире произведена отслойка, тем подвижнее становится кожа. При невозможности достаточной мобилизации краев кожной раны с целью их сближения путем отслойки можно прибегнуть к расслабляющим разрезам. Последние следует всегда делать параллельно краям дефекта. По длине разрезы могут быть различны. Чем чаще и длиннее они сделаны, тем больше растянется кожа.

Однако следует указать, что на лице к такому приему прибегать приходится редко, ибо остающиеся следы от насечек и разрезов значительно снижают косметический эффект. Кроме того, сильное растяжение лоскута грозит его жизнеспособности.


Пластика по Ю.К. Шимановскому


При более или менее значительных дефектах кожи можно использовать другой метод закрытия дефекта, а именно перемещение и скольжение лоскута на широкой ножке кожи, окружающей дефект. Основоположником этого метода по праву считается Ю. К. Шимановский, который, в своей замечательной книге «Операции на поверхности человеческого тела» (1868) систематизировал все операции с перемещением кожных лоскутов, расположив их в зависимости от формы дефекта. Труд Ю. К. Шимановского и до настоящего времени не потерял своей ценности как руководство для хирургов, занимающихся восстановительными операциями.

Каждый дефект кожи в зависимости от формы его можно рассматривать как одну из простейших геометрических фигур (треугольник, четырехугольник, овал) или как более сложную, состоящую из нескольких простейших, которые выявляются после сглаживания небольших выступов и неровностей краев дефекта.

Исходя из этого, Ю. К. Шимановский разработал и предложил схему закрытия кожных дефектов в зависимости от их формы. При четырехугольной форме дефекта разрезы делают на продолжении двух противоположных

После отпрепаровки лоскутов их сдвигают навстречу друг другу. При треугольных дефектах кожи проводятся дугообразные разрезы в сторону вершины треугольника от двух смежных его углов. Кожные лоскуты, ограниченные линиями разреза и краев дефекта отсепаровывают, сдвигают к средней линии и сшивают. Дефекты овальной формы могут быть устранены стягиванием краев кожи после отпрепаровки или после добавочных дугообразных разрезов по сторонам дефекта.

Круглый дефект можно закрыть двумя серповидными лоскутами или превратить его в четырехугольный и закрыть соответствующим образом.

Дефекты, имеющие более сложную форму, должны быть разбиты на простейшие фигуры, а каждая из простых может закрываться указанными способами.

Как Ю. К. Шимановский, так впоследствии Омбредан, Иозеф и др. нередко прибегали к перестановке лоскутов кожи треугольной формы. Однако цель этого перемещения заключалась в замене одного лоскута другим вместе с находящейся на нем частью органа.

Например, Иозеф перемещал лоскут вместе с углом рта, с целью поставить его выше или ниже. Также поступал Дэвис для перемещения наружного угла глаза.


Пластика встречными треугольными лоскутами ( Z - пластика)


А. А. Лимберг впервые доказал, что методом перестановки встречных лоскутов можно не только заместить один участок кожи другим, но и значительно увеличить расстояние между двумя органами, смещенными рубцами. Размеры расстояния, на которое образованные лоскуты могут перемещаться, зависят от величины угла, под которым выкраиваются треугольные лоскуты.

Метод перестановки встречных треугольных лоскутов по А. А. Лимбергу дает возможность использовать как пластический материал рубцовую кожу и также закрывать дефекты кожи. Он одинаково успешно применяется на лице, шее и других местах тела.

Принцип пластики встречными треугольными лоскутами состоит в том, что между двумя точками, стягивающими тот или иной участок кожи, делается первый разрез, который обычно проводится по ходу рубцового тяжа или по гребню складки. От обоих концов этого разреза в противоположных направлениях делают еще два разреза под тем или иным углом к первому.

Величина угла, под которым делаются эти разрезы, зависит от того, насколько нужно сместить лоскуты или насколько необходимо увеличить расстояние между двумя стягивающими точками. Боковые разрезы должны быть немного короче основного (среднего) разреза, так как рубцовая ткань несколько сокращается. При этом следует учесть, что чем больше будет угол, под которым сделаны боковые разрезы, тем значительнее перемещение тканей, т. е. тем больше увеличится расстояние между двумя стягивающими точками. Разумеется, до перестановки лоскуты должны быть отпрепарованы на всем их протяжении.

А. А. Лимберг указывает, что наиболее часто находят применение лоскуты, выкроенные под углом от 60 до 80°. Лоскуты с углами 90° и больше настолько мало подвижны, что практического значения иметь не могут. Наоборот лоскуты, выкроенные под углом от 30 до 60°, легко перемещаются, но дают настолько незначительные прибавления, что они также малоэффективны.

Автор указывает, что пластика встречными треугольными лоскутами может быть проведена двумя способами: с помощью симметричных и с помощью несимметричных лоскутов, т. е. лоскутов, выкроенных под разными углами к основной линии разреза.

При несимметричных треугольных лоскутах треугольник с более тупым углом выкраивается на менее подвижном участке кожи, а с более острым - на подвижной коже. При таких лоскутах свободнее перемещается та сторона, на которой угол бокового разреза меньше.

Зная углы, под которыми сделаны боковые разрезы, и длину последних, можно приблизительно вычислить прирост длины.

А. А. Лимберг указывает, что при несимметричных фигурах удлинение бывает значительнее на стороне большего угла. Он указывает примерные соотношения прироста длины при разных углах.

Способ перестановки встречных треугольных лоскутов с большим успехом применяется при перепончатых складках кожи у внутреннего края век (эпикантус), неправильном расположении угла рта, бровей, рубцовых тяжах слизистой оболочки полости рта, обширных рубцах шеи, расположенных между нижней челюстью и ключицами, и при контрактурах других органов (пальцев, колена и др.).

При длинных рубцах (шея, подмышечная впадина) можно образовать несколько встречных треугольных лоскутов.

В своей книге «Математические обоснования пластики на поверхности человеческого тела» А. А. Лимберг путем математических вычислений обосновал схемы построения встречных кожных треугольников в зависимости от разнообразных форм дефектов и подробно описал методы применения этих треугольников.


Пластика лоскутами на ножке


Опыт показывает, что часто размеры кожного дефекта или состояние кожи не позволяют закрыть его простым смещением или перестановкой лоскутов. В этих случаях приходится прибегать к пластике лоскутами на ножке из тканей, расположенных по соседству с дефектами или взятых с отдаленных участков.

Выкраивание лоскута вблизи дефекта рассматривается как самый простой и наименее сложный метод пластики лоскутом на ножке. При таком методе основание ножки находится на продолжении линии, окаймляющей дефект. Типичным примером этого может быть лоскут, который выкраивается на щеке, для закрытия дефекта века после иссечения на нем рубца или при его вывороте либо для закрытия дефекта крыла или кончика носа.

Однако не всегда можно использовать ближайшие к дефекту участки кожи из-за их рубцовых изменений или из-за их недостаточности. Поэтому лоскут на ножке приходится выкраивать на некотором расстоянии от дефекта. Например, для закрытия дефекта носа лоскут можно выкроить из кожи со лба, а для закрытия дефекта щеки - с шеи и т. д. В этих случаях ножку лоскута иногда приходится перекинуть через участок здоровой кожи. Отрицательная сторона этого способа заключается в том, что обнаженная поверхность ножки не защищена и соприкасается с кожей, через которую она перекинута. Кроме того, перекидывание ножки через кожу требует ее удлинения, что может отразиться на питании лоскута.

Если невозможно образовать лоскут на ножке непосредственно около самого дефекта или недалеко от него, приходится брать лоскуты на ножке из отдаленных мест (плечо, предплечье). При этом необходимо также учесть удобства переноса лоскута к дефекту.

Для обеспечения жизнеспособности лоскута на ножке и его хорошего приживления при выкраивании необходимо соблюдать некоторые основные условия. Прежде всего, следует учитывать соотношение между шириной ножки и длиной лоскута. Чем ножка шире, тем питание лоскута лучше. Следует иметь в виду, что широкую ножку повернуть значительно труднее, чем узкую. Для лучшего питания длина всего лоскута должна быть не более чем в 3 раза больше ширины ножки. Важно" также, чтобы лоскут кожи выкраивался в одном слое и чтобы жировой слой у основания ножки не был тоньше, чем на протяжении лоскута. Наконец, лоскут должен покрывать дефект кожи без какого-либо натяжения. Поворот ножки и натяжение лоскута могут создать затруднения для оттока крови и вызвать явления застоя (цианоз), что в свою очередь может привести к омертвению лоскута.

Поэтому при появлении признаков затрудненного оттока необходимо немедленно сделать насечки на лоскуте.

Различают следующие виды лоскутов на ножке: лоскуты на одной ножке, мостовидные (на двух ножках), опрокидывающиеся, удвоенные и артериализированные.

Лоскуты на одной ножке (однослойные) являются наиболее употребительными при пластике на лице из окружающих дефект тканей. Их желательно выкраивать по ходу больших сосудов, питающих кожу этих лоскутов.

Артерии, питающие кожу, отходят от крупных сосудов более глубоких слоев и, прободая последние, образуют сети анастомозов, расположенных параллельно поверхности кожи, поэтому отслойка лоскута должна идти в одной плоскости и параллельно поверхности кожи. Особенно следует остерегаться повредить слой, лежащий между собственно кожей и ее жировой клетчаткой, так как здесь находится самая разветвленная сеть мелких кровеносных сосудов, питающих кожу. Выкраивать лоскут надо осторожно, избегая травмы тканей. На всем протяжении лоскута должно быть соблюдено соотношение длины его к ширине ножки (не более 3:1).

Преимущество однослойного лоскута на ножке, взятого по соседству с дефектом, заключается в том, что дефект закрывается одномоментно с образованием лоскута. Кроме того, большое значение имеет совпадение цвета лоскута с цветом остальной кожи лица. Лоскуты эти, благодаря хорошему питанию, совершенно свободно переносят поворот ножки на 180°.

Отрицательной стороной однослойных лоскутов на ножке является то обстоятельство, что при неполном использовании их широкая часть ножки остается открытой. Такое положение может привести к инфицированию лоскута с последующим нагноением и некрозу его. В настоящее время при наличии антибиотиков опасность таких осложнений значительно уменьшилась.

А. Э. Рауэр для защиты обнаженной поверхности ножки от инфекции предложил покрыть ее тонким лоскутом по Тиршу.

Выше было указано, что при выраженных явлениях затрудненного оттока крови в лоскуте с цианозом последнего рекомендуются насечки для улучшения оттока. Мы предлагаем делать насечки на коже лоскута профилактически в момент выкраивания лоскута, если можно ожидать образование застоя крови.

Однослойные лоскуты могут быть выкроены на двух ножках (мостовидные). Такие лоскуты имеют то преимущество, что получают питание из двух ножек. В качестве «рабочей» части лоскута используется середина его. Однако эти лоскуты имеют ограниченное применение при восстановительных операциях на лице. Например, можно взять мостовидный лоскут с шеи для закрытия дефекта губы (А. Г. Лапчинский) или с головы для образования верхней губы у мужчин и в некоторых других случаях.

Мостовидные лоскуты широко применяются при восстановительных операциях на конечностях с целью закрытия дефектов плеча, предплечья, пальцев, для чего используется кожа с груди или живота. Дефект на материнской почве, образовавшийся после взятия мостовидного лоскута, закрывается путем сшивания кожных краев его. В ряде случаев удается только частично сблизить края дефекта швами, а остальная часть его устраняется свободной пересадкой кожи. Оставление большой раневой поверхности под ножками нежелательно из-за возможности осложнений.

Опрокидывающиеся лоскуты на ножке также относятся к однослойным и часто применяются при операциях на лице. Пользуются ими в тех случаях, когда возникает необходимость в образовании внутреннего слоя восстанавливаемого органа или части его. Например, при сквозном дефекте носа внутренний слой можно образовать опрокидыванием лоскута со спинки носа вниз, а наружный - лоскутом со щеки или филатовским стеблем. Опрокидывающийся лоскут выкраивается своим основанием у края дефекта и повертывается на 180° внутрь дефекта.

Нередко приходится прибегать к опрокидывающимся лоскутам при сквозных дефектах щек. Делать это можно только у женщин, так как у них на щеках нет волос. При сквозных дефектах щек (чаще после огнестрельного повреждения) окружающая кожа обычно рубцово изменена, почему ее целесообразнее завернуть внутрь в виде двух отдельных лоскутов навстречу один другому, а наружный слой образовать из лоскута с шеи или из филатовского стебля.

Отслойку кожи при выкраивании опрокидывающихся лоскутов не рекомендуется производить до самого края дефекта, где кожа обычно истончена. Основание лоскута должно быть достаточной толщины с хорошо развитой сетью питающих сосудов. Этого можно достигнуть, выкраивая лоскут несколько отступя от края дефекта.

Можно пользоваться опрокидывающимся лоскутом, у которого ножка содержит не кожу, а только подкожно жировую клетчатку. К такому лоскуту приходится прибегать, например, при свежих травмах, сопровождающихся разрушением верхнего отдела хрящевой части носа, для создания внутреннего слоя; наружный слой образуется при помощи лоскута со щеки.

Для закрытия сквозных дефектов лица нередко приходится прибегать к опрокидывающимся лоскутам при сквозных дефектах щек. Делать это можно только у женщин, так как у них на щеках нет волос. При сквозных дефектах щек (чаще после огнестрельного повреждения) окружающая кожа обычно рубцово изменена, почему ее целесообразнее завернуть внутрь в виде двух отдельных лоскутов навстречу один другому, а наружный слой образовать из лоскута с шеи или из филатовского стебля.

Отслойку кожи при выкраивании опрокидывающихся лоскутов не рекомендуется производить до самого края дефекта, где кожа обычно истончена. Основание лоскута должно быть достаточной толщины с хорошо развитой сетью питающих сосудов. Этого можно достигнуть, выкраивая лоскут несколько отступя от края дефекта.

Можно пользоваться опрокидывающимся лоскутом, у которого ножка содержит не кожу, а только подкожно жировую клетчатку. К такому лоскуту приходится прибегать, например, при свежих травмах, сопровождающихся разрушением верхнего отдела хрящевой части носа, для создания внутреннего слоя; наружный слой образуется при помощи лоскута со щеки.

Для закрытия сквозных дефектов лица применяются также заранее удвоенные кожные лоскуты, образованные из двух однослойных лоскутов, соприкасающихся своими раневыми поверхностями. Такие лоскуты особенно удобны для закрытия сквозных дефектов прилежащих к области рта. Так, Клапп предлагает для образования сдвоенного лоскута использовать один лоскут, горизонтально расположенный на передней поверхности плеча, а другой такой же лоскут с передней поверхности грудной клетки. Лоскуты покрывают друг друга, соприкасаясь раневыми поверхностями. После их приживления отсекают лоскут от грудной клетки и поднятием плеча подносят удвоенный лоскут к дефекту.

А. Э. Рауэр для этой цели выкраивает на внутренней стороне плеча прямоугольный однослойный лоскут на ножке с основанием у края подмышечной впадины. Другой мостовидный лоскут выкраивается на боковой поверхности груди. Конец плечевого лоскута подсовывается под лоскут на груди, с которым он сшивается. После приживления сдвоенные лоскуты, образованные из двух однослойных лоскутов, соприкасающихся своими раневыми поверхностями. Такие лоскуты особенно удобны для закрытия сквозных дефектов приротовой области. Так, Клапп (С1арр, цит. по Рауэру и Михельсону) предлагает для образования сдвоенного лоскута использовать один лоскут, горизонтально расположенный на передней поверхности плеча, а другой такой же лоскут с передней поверхности грудной клетки. Лоскуты покрывают друг друга, соприкасаясь раневыми поверхностями. После их приживления отсекают лоскут от грудной клетки и поднятием плеча подносят удвоенный лоскут к дефекту.

А. Э. Рауэр для этой цели выкраивает на внутренней стороне плеча прямоугольный однослойный лоскут на ножке с основанием у края подмышечной впадины. Другой мостовидный лоскут выкраивается на боковой поверхности груди. Конец плечевого лоскута подсовывается под лоскут на груди, с которым он сшивается. После приживления сдвоенный лоскут отсекается от груди и подносится через плечевую ножку к дефекту, например, подбородка или щеки. Преимущество сдвоенного лоскута А. Э. Рауэра заключается в том, что ножка у его лоскута значительно длиннее, чем у Клаппа.

Двухслойный лоскут можно получить из длинного однослойного прямоугольного лоскута, подогнув конец его или покрыв его обнаженную поверхность свободным кожным лоскутом. Заранее удвоенные лоскуты могут быть с успехом использованы для восстановления у мужчин губы или подбородка. При этом наружная сторона лоскута может содержать волосы.

С этой целью выкраивают обычный лоскут с волосистой головы (по Лексеру) на одной ножке. Опускают конец лоскута на шею, где также выкраивают соответствующей величины лоскут на ножке и подшивают его обнаженную поверхность к раневой поверхности первого лоскута.

После сращения обоих лоскутов (через 12-14 дней) ножку лоскута на шее отсекают и удвоенный таким образом лоскут подносят к краям дефекта, где и подшивают. Такой удвоенный лоскут до Лексера был описан в 1892 г. К лоскутам на двух ножках следует отнести и филатовский стебель. Однако, учитывая его огромное значение в восстановительной хирургии вообще и лица в частности, мы выделяем вопросы пластики филатовским стеблем в специальную главу, чтобы детально разобрать все его особенности как материала для пластических операций.


ГЛАВА 3 ПЛАСТИКА ФИЛАТОВСКИМ СТЕБЛЕМ

В тех случаях, когда пластика местными тканями невозможна, можно использовать метод свободной пересадки кожи или пересаживать стебельчатый лоскут. Свободная пересадка кожи применяется лишь при наличии воспринимающего ложа, то есть, при несквозных дефектах щек, губ, носа, или подбородка. Если речь идет о больших сквозных дефектах мягких тканей лица, то используют методику замещения дефекта стебельчатым лоскутом.

Всестороннее использование стебельчатого характеризует возникновение нового периода в пластической хирургии.


Показания к операции:


1. Генерализованные некротизированные раневые поверхности, которые образовались вследствие ранения, ожогов, отморожения, после удаления новообразований, на месте глубоких рубцовых массивов, опухолей.

2. Обширные сквозные дефекты мягких тканей.

3. Тотальный или субтотальний дефект лица, носа, языка, ушных раковин.

4. Комбинированный дефект губ и тканей полости рта.

5. Обширные дефекты подбородка.

Стебель Филатова, предложенный в 1916 г., позволил хирургам значительно расширить возможности при восстановительных операциях. Эти возможности возросли до таких размеров, что в настоящее время при помощи стебля Филатова удается устранить любой по величине дефект независимо от его локализации.

Использование филатовского стебля стало повседневным в любом разделе хирургии, но особенно широко он стал применяться в восстановительной хирургии лица. Достаточно указать, что в настоящее время в некоторых клиниках количество изготовленных стеблей исчисляется не сотнями, а тысячами.

В. П. Филатов опубликовал свое предложение в 1917 г., но оно долго не находило широкого применения не только в зарубежных странах, но и в Советском Союзе. Сам В. П. Филатов вторую работу о стебле написал только в 1921 г., а в 1924 г. появилась работа Ю. Ю. Джанелидзе «Пересадка кожи с помощью длинных трубчатых ножек».

К 1940 г. было опубликовано около 100 работ о применении в большом числе стеблей Филатова. В 1941 г. М. П. Шефтель собрал сведения из 13 клиник, где уже было сделано 1062 филатовских стебля.

За рубежом до 1935 г. о стебле Филатова не упоминалось совсем; его открытие приписывалось Гиллису, который впоследствии признал приоритет В. П. Филатова. Приходится отметить, что в некоторых зарубежных странах до настоящего времени при описании круглого стебля игнорируется имя В. П. Филатова.

Если раньше как в Советском Союзе, так и за рубежом круглый стебель Филатова использовался главным образом для устранения дефектов и деформаций лица, то в настоящее время область его применения значительно расширилась (например, для пластики пальцев кисти, пищевода и других органов).

В клинике челюстно-лицевой хирургии Центрального института травматологии и ортопедии в Москве за все время изготовлено более 1500 филатовских стеблей, которые использованы для нескольких тысяч операций.

Методика изготовления филатовского стебля, способы его миграции, использования и ухода за ним хорошо известны. Однако мы считаем, что наш большой опыт позволяет остановиться на некоторых деталях, которые помогут избежать осложнений, наблюдаемых иногда при неправильном выполнении условий, необходимых при формировании стебля. Конечно, основные моменты и правила образования круглого стебля остались почти такими же, какие были описаны самим В. П. Филатовым, однако за последнее время были предложены различные детали и модификации, значительно усовершенствовавшие методы выкраивания стебля.

Определение оптимального донорского участка для забора стебля

При выборе места для образования стебля хирург должен в первую очередь руководствоваться планом последующих оперативных вмешательств, а также рядом других моментов.

Стебель выкраивается там, откуда перенос его к дефекту был бы легко осуществим и с таким расчетом, чтобы количество этапов переноса было бы минимальным. Кроме того, стебель приготовляется в таком месте, чтобы больной не испытывал от этого больших неудобств.

В тех случаях, когда ширина кожной ленты, из которой образуется стебель, значительна, ее следует вырезать там, где подкожная клетчатка выражена хорошо, т. е. кожа легко собирается в складку.

Несоблюдение этого правила ведет к тому, что после выкраивания ленты на материнской почве не удается стянуть края раны. В этих случаях приходится прибегать к свободной пересадке кожи.


Опыт показывает, что удобным местом для образования стебля является шея по ходу грудино-ключично-сосковой мышцы. Такой стебель удобен тем, что он одномоментно может быть поднесен к области дефекта уха, носа, губы, подбородка. Стебли на шее имеют тонкую кожу и потому наиболее пригодны для пластики ушной раковины, крыла носа и т. д. Ширина кожной ленты здесь может быть до 6-8 см, длина - до 14-16 см. Необходимо помнить, что на шее у лиц мужского пола могут расти волосы. В этом случае кожа шеи не может быть использована для формирования стебля с целью пластики кончика или крыльев носа.

Кожа кисти и предплечья (боковая и сгибательная поверхность) может

быть пригодной для образования стебля. Здесь кожа тонка и малоподвижна поэтому ширина ленты для стебля допустима не более 4 см. Стебель, выкроенный на кисти или предплечье, применяется почти исключительно при дефектах носовой перегородки; кожная лента для стебля выкраивается обычно по ходу лучевой кости, ближе к лучезапястному суставу или на тыльной поверхности кисти в области «табакерки». Удобство стебля, созданного здесь, состоит в том, что он легко подносится к дефекту.

Передняя поверхность локтевого сгиба, где кожа более подвижна, чем на предплечье, может также служить местом образования стебля Филатова. Однако максимальная ширина кожной ленты здесь не более 4-6 см. В противном случае стянуть края раны не удается. Стебель, образованный на этом месте, удобен тем, что его с рукой можно легко поднести к дефекту кончика носа, щеки, нижнему веку. Недостатком этого места является трудность стягивания краев раны, и возможность образования рубцовой контрактуры локтевого сустава в случае нагноения в ране. У женщин расположение здесь рубцов нежелательно также и по косметическим соображениям.

Большим преимуществом кожи передней поверхности локтевого сгиба является полное отсутствие волос не только у женщин, но и у огромного большинства мужчин. В настоящее время стебель в этом месте почти не выкраивается. Переднебоковая поверхность груди довольно часто служит местом для образования стебля. Удобство состоит в том, что здесь без труда для последующего сшивания краев раны на груди может быть вырезана кожная лента шириной до 8 см.

У женщин кожа здесь значительно менее подвижна, чем у мужчин, что также следует учитывать. Преимущество этой области также в том, что поднятием руки на голову стебель легко может быть поднесен почти к любому месту лица. Для этого кожную ленту необходимо выкроить так, чтобы она начиналась обязательно у плечевой головки. Плечегрудной стебель может быть расположен в двух направлениях: от надплечья к плечу и от головки плеча к грудной клетке. На плечо вести ленту приходится тогда, когда грудная клетка покрыта волосами.

Переднебоковая поверхность грудной клетки по ходу нижних ребер также часто используется для образования стебля. Равномерный слой жировой клетчатки и хорошая подвижность кожи позволяют выкроить ленту шириной 10-12 см. У большинства людей на коже в этом месте нет волос. Отсюда стебель может быть перенесен через руку.

Недостаток этого места заключается в том, что в послеоперационном периоде больной испытывает довольно значительную боль при дыхании вследствие раны. Стебли на грудной клетке удобны по своей фактуре для восстановления подбородка, лба, кожи волосистой части головы и др. У женщин по косметическим соображениям стебель на грудной клетке лучше выкраивать под грудной железой по ходу ребер.

Наличие мощного слоя подкожно-жировой клетчатки на животе и хорошая подвижность кожи его позволяет образовать на животе стебель необходимой толщины и значительных размеров. Отсюда стебель легко может быть перенесен через руку к лицу. Стебли с живота применяются для устранения обширных дефектов лица, так как кожные ленты, выкраиваемые здесь для формирования стебля, могут быть шириной 10-14см и длиной до 35-38 см. Важно и то обстоятельство, что на животе можно сформировать сразу два стебля и одновременно перенести их через руку к лицу

Кожа спины редко используется для образования стебля. Прежде всего, она по фактуре резко отличается от кожи лица. Кроме того, миграция стебля со спины затруднена тем, что через руку его можно перенести, только закинув ее за спину, что иногда бывает тягостно для больного.

Перекидывание же стебля через надплечье нередко вызывает его омертвение. Однако некоторые авторы (Дюфурмантель и др.) часто пользуются стеблем со спины.

Возможности образования стебля на спине ограничены. Кожную ленту можно выкроить только у внутреннего края лопатки по ходу позвоночника, реже по ее нижнему краю. Как правило, стебель со спины применяется только в исключительных случаях, когда по каким-либо причинам его нельзя сделать на другом месте (обширные рубцы, волосы и др.).

Не рекомендуется выкраивать ленту для стебля на бедре, где даже при небольшой ее ширине никогда не удается стянуть края раны на материнской почве. Не следует также готовить стебель по направлению ребер при переходе их на заднюю поверхность грудной клетки, так как в этом месте стебель сильно напрягается, и создаются благоприятные условия для развития застойных явлений в нем. Выбирая место для создания филатовского стебля, хирург, прежде всего, должен учитывать размеры восстанавливаемого органа, чтобы выкроить кожную ленту надлежащей длины и ширины.

Толщина жирового слоя в ленте должна быть одинакова с жировым слоем, имеющимся в норме в данном органе лица.

Следует также учитывать и цвет кожи. Кожа, подвергающаяся постоянному воздействию солнечных лучей, ветра и пр., будет лучше подходить по цвету любому органу лица. Для этих целей лучше использовать кожу шеи, верхнего отдела грудной клетки, предплечья.


Оптимальные размеры стебля


 

Размеры стебля, конечно, в основном зависят от величины дефекта. Однако при сквозных дефектах величина стебля должна быть значительно больше, так как необходимо создать внутренний слой, заменяющий слизистую оболочку.

Длина стебля также зависит от этапов его миграции к дефекту. Понятно, что если стебель берется там, откуда его можно сразу поднести к дефекту путем отсечения одной ножки, то его длина должна быть меньше длины стебля, подносимого к тому же дефекту в несколько этапов.

Могут встретиться случаи, когда длина стебля должна быть не более 1 см (микростебель). Такие стебли применяются, например, для укрепления искусственного уха (протез). Здесь филатовские стебли служат в качестве петель, на которые навешивают протез.

При описании однослойных лоскутов на ножке мы отметили, что длина лоскута не должна превышать ширину более чем в 3 раза. Кожная лента, выкраиваемая для круглого стебля, фактически является однослойным мостовидным лоскутом. Поэтому и при ее выкраивании должно соблюдаться то же отношение длины к ширине (3:1).

Что касается толщины жирового слоя кожной ленты, то ее размеры зависят от цели, для которой предназначен стебель. Например, для восстановления щеки или подбородка кожная лента должна содержать значительное количество жира, в то время как для образования уха жировой слой должен быть минимальным.

Ширина кожной ленты зависит также от ее толщины. Подкожно-жировой клетчатки надо взять столько, чтобы при сшивании краев ленты образованный стебель не был напряжен, что может повести к затруднению оттока крови и возникновению застойных явлений в нем. Наоборот, при недостаточном количестве жира стебель может превратиться в полую трубку с образованием гематомы в ней. Во избежание этого у людей с недостаточно развитым подкожным жиром иногда приходится выкраивать ленту вместе с фасцией или делать ее более узкой.

М. П. Шефтель на основе своих исследований дает следующие расчеты для нормальных соотношений: ширина ленты 2 см, толщина 0,3 см, далее соответственно 3 и 0,5 см, 4 и 0,6 см, 5 и 0,8 см, 6 и 0,3 см, 7 и 1,1 см, 8 и 1,2 см, 9 и 1,4 см, 10 и 1,6 см, 11 и 1,7 см, 12 и 1,8 см.


Техника выполнения операции


На месте формирования стебля на коже намечают две параллельные линии соответственно длине кожной ленты, которая должна быть выкроена (поперечными линиями намечают начало ножек стебля). Расстояние между линиями составляет ширину ленты. По намеченным линиям проводят разрезы кожи до ее клетчатки. Затем ножом, прижатым вплотную к краю кожи, жировой слой разрезают наискось внутрь, чтобы уменьшить избыток жира, препятствующий сшиванию краев кожной ленты. После этого отслаивают кожную ленту.

У больных с маловыраженным подкожным жировым слоем отслойка ведется во, всю толщу его. При сильно выраженном слое глубина отслойки зависит от целей, для которых предназначается стебель. Отпрепаровка ленты должна производиться строго в одном слое, параллельном поверхности кожи. При такой отпрепаровке достигается незначительное кровотечение, так как пересекается минимальное количество сосудов, расположенных здесь параллельными слоями. Такая отслойка способствует также равномерному прилеганию клетчатки при сшивании ленты.

После отпрепаровки ленты и гемостаза на ней на оба края ленты накладывают несколько провизорных швов.

В то время как ассистент поднимает свернутую ленту на держалках, хирург широко отпрепаровывает края кожи на материнской почве, чтобы облегчить их сближение, и тщательно перевязывает кровоточащие сосуды. Двумя-тремя крепкими шелковыми нитями сближают края материнской почвы с целью уменьшить ее раневую поверхность и временно закрывают ее полотенцем, чтобы быстро приступить к окончательному сшиванию краев ленты. Ассистент держит ее на держалках, а хирург накладывает швы, желательно из конского волоса. При этом вкол и выкол следует делать как можно ближе к краю ленты, не захватывая клетчатки.

По наблюдениям большинства хирургов, под ножками филатовского стебля, в месте перехода стебля в материнскую почву, часто возникает намокание двух соприкасающихся кожных поверхностей, которое нередко ведет к прорезыванию или расхождению швов. Особенно часто намокание наблюдается тогда, когда на материнской почве не удается свободно стянуть края раны и приходится сшивать их со значительным натяжением или даже закрывать" обнаженную поверхность при помощи свободной пересадки кожи. Кроме того, в возникновении намокания немаловажную роль играет совпадение линии швов на стебле со швами материнской почвы. Для предотвращения этих осложнений предложены дополнительные методы и модификации при формировании филатовского стебля.

Так, А. А. Лимберг предложил выкраивать треугольные лоскуты у обоих концов с двух сторон стебля и при сшивании их переставлять. При этом способе линии швов под ножками стебля принимают П-образную форму. А. Г. Лапчинский делает у концов ленты разрезы под углом 70° и от них еще разрез под углом 45°, чем достигает удлинения линии шва и несовпадения его со швами материнской почвы.

Е. М. Жак (1944), чтобы избежать совпадения линии швов стебля и материнской почвы, предложила выкроенную ленту у концов пересекать наполовину ее ширины и складывать пополам. При этом способе под стеблем будет только одна линия шва на материнской почве.

М. П. Шефтель (1950) предложил способ, при котором линия швов при переходе стебля на материнскую почву отсутствует. Для этого на концах одной стороны ленты он прибавляет по треугольному лоскуту, выкраиваемому на ее продолжении.

Лента вместе с выкроенными треугольными лоскутами перегибается так, что ее раневая поверхность соприкасается с раневой поверхностью другой стороны ленты, а треугольные лоскуты обнаженной поверхностью ложатся на треугольный дефект материнской почвы.

После сшивания краев стебля последний получает уплощенную форму. Ленту берут при соотношении 1:2, так как после перегиба получится соотношение 1:4. Практика показывает, что такое соотношение ширины и длины не отражается на жизнеспособности стебля.

Стебли Шефтеля и Жак, имея уплощенную форму, очень удобны для формирования плоских органов, например верхней губы, век и т. д. Имеются и другие способы формирования стебля, но все они отличаются мелкими деталями, не играющими существенной роли в предупреждении намокания под ножками.

Виды стебельчатых лоскутов

В. П. Филатов предложил стебель для использования у одного из концов его необходимых размеров кожной площадки для закрытия имеющегося дефекта. Впоследствии он стал применять для той же цели и самый стебель. Стебель или площадка на его конце используется только после того, как стебель считается «готовым», т. е. когда в нем восстанавливается хорошее кровообращение.


Острый стебель


Иногда променяют более длинный острый стебель (до 3:1). Так, при отрыве завитка уха или кончика носа такой стебель выкраивается на шее, нижний конец его отсекается и подносится к дефекту. Острый стебель можно переносить не сразу к дефекту, а например, к кисти для дальнейшего перемещения его к дефекту.

Чаще всего применяется острый стебель в практике ортопедов. Таким стеблем очень удобно пользоваться для восстановления пальцев руки, так как кисть легко поднести к стенке живота, где можно выкроить короткий стебель.


Прерывистый стебель


Гиллис, опасаясь, что длинный стебель будет недостаточно хорошо питаться, предложил выкраивать кожную ленту не сразу во всю длину, а оставлять посередине ее мостик. Таким образом, стебель получает прерывистую форму.

Через несколько дней мостик отрезают двумя параллельными разрезами и сшивают, образуя длинный стебель. Такие длинные стебли для операции на лице применяются редко. Их можно использовать при обширных рубцах шеи и подбородка, когда ширина стебля даже 10-12 см может оказаться недостаточной. В таких случаях можно изготовить сначала прерывистый стебель, превратив его потом в обычный длинный стебель. После созревания стебля отсекают одну ножку его и подшивают к одной стороне дефекта подбородка. Другую ножку после приживления первой также отсекают и подшивают к другой стороне дефекта. После приживления обеих ножек стебель рассекают посередине, распластывают обе половины и сшивают их один над другим.

При сквозном дефекте губы и подбородка после рассечения стебля посередине можно уложить одну половину его над другой и не распластывать их, а сшить между собой по линии их соприкосновения.

Когда требуется большое количество пластического материала, заготовляют на животе сразу два стебля, расположенных под углом один к другому с площадкой между ними. Такие стебли удобны тем, что их можно перенести на руку одномоментно, подшив к руке отсеченную площадку или к предплечью обе верхние ножки стеблей одномоментно.

Можно изготовить два стебля на передней поверхности грудной клетки с большой площадкой между ними. В этих случаях сначала используется площадка, например для закрытия дефекта кожи шеи, а два стебля, являющиеся питающими ножками для площадки после приживления ее, могут быть использованы для дальнейшей пластики.

Многолопастные стебли

Обычный стебель В. П. Филатова имеет две лопасти (ножки). В некоторых случаях встречается необходимость в трех - и даже четырехлопастных стеблях. Так, при полном одновременном разрушении носа и грушевидного отверстия, по мнению некоторых авторов, такой стебель имеет свои преимущества.

А. М. Тарнопольский является сторонником применения четырехлопастного стебля при тотальной ринопластике. Из двух коротких стеблей он формирует крылья носа, из основной лопасти - спинку и кончик носа, из четвертой - перегородку.

Четырехлопастные стебли применяются редко, так как мы не видим в них большого преимущества перед обычным стеблем, а изготовление их довольно сложно.

И. Г. Рабинович (1926) впервые образовал трехлопастный стебель на шее. Стебель имел одну ножку продольную длинную, а другую - отходящую от первой, более короткую, поперечную. Стебель автор применил в целях ринопластики.

А. А. Лимберг предложил образовать стебель по ходу грудино-ключично-сосцевидной мышцы, а поперечную лопасть его - перпендикулярно первому. Кроме того, он вживлял заранее в лопасти стебля хрящевые пластинки с целью создать опорные ткани при формировании носа.


Дочерние стебли


Это небольших размеров стебли, выкраиваемые на более крупном стебле. Так бывает в тех случаях, когда после восстановления, например, щек филатовским стеблем остается еще часть стебля и необходимо образовать перегородку носа или завиток уха и др. Учитывая, что для перегородки или завитка уха требуется тонкий стебель и что оставшаяся часть стебля слишком велика, мы создаем на нем более тонкий стебель - дочерний.


Биологические данные про жизнедеятельность стебля


Каким бы способом ни был изготовлен филатовский стебель, независимо от любого его вида и локализации, он имеет одно существенное преимущество перед всеми другими лоскутами на ножке - хорошую жизнеспособность. Прежде всего, он получает питание из двух ножек.

Согласно данным 3. И. Карташева и Е. В. Груздковой, уже через 4-5 дней в нем образуется довольно мощная сеть мелких сосудов, которые расположены главным образом между собственно кожей и подкожной клетчаткой. Последнее обстоятельство доказывает, что господствовавшее раньше среди хирургов мнение, что основное питание стебля идет за счет образующихся магистральных сосудов, лежащих в центре его, в настоящее время не подтвердилось. Еще через 1-2 дня можно наблюдать образование анастомозов между сосудами обеих ножек стебля. Расположение главных сосудов не в центре стебля, а между кожей и клетчаткой подтверждается еще тем, что при иссечении даже почти всей подкожной клетчатки при распластывай и стебля никогда не наблюдается омертвения кожи или нарушения ее питания. 3.И. Карташев и Е.В. Груздкова также доказали, что стебли, выкроенные в любом направлении, одинаково жизнеспособны. С другой стороны, они установили, что хотя уже к концу первой недели в стебле развивается довольно мощная сосудистая сеть, однако полная готовность стебля к миграции наступает несколько позже. Так, из работ Н. Н. Каспаровой и др. видно, что, по данным термометрии, достаточное кровообращение в стебле налаживается только к 16-20-му дню.

Исследованиями Н. Н. Кукина, К. И. Полисадовой и др. над иннервацией точно установлено, что восстановление чувствительности в стебле идет от периферии к центру со стороны материнской почвы. Только через 4-6 недель начинают появляться признаки чувствительности в стебле, а через год или больше (в зависимости от его длины) чувствительность в нем полностью восстанавливается. Доказано, что болевая чувствительность восстанавливается первой, затем появляется тактильная чувствительность и, наконец, температурная.

Правила ухода за стеблем

На операционном столе после окончания операции необходимо принять меры, чтобы просочившаяся через линию шва кровь с материнской почвы не вызвала мацерацию стебля. Для предотвращения соприкосновения стебля с материнской почвой следует на всем протяжении подложить под него салфетки в 3-4 слоя. По обеим сторонам стебля кладут два больших рыхлых ватных валика с целью утеплить его. Валики должны быть значительно выше стебля, чтобы не сдавить его во время бинтования, которое не должно быть тугим; сам стебель также покрывают рыхлым слоем ваты. Вместо бинта можно ограничиться закрытием ватных валиков и стебля куском марли, фиксированной вокруг каким-либо клейким веществом (мастизол, клеол).

Несмотря на хорошее самочувствие, больной не должен вставать с кровати раньше чем через 2 дня, так как необходимо обеспечить стеблю полный покой. Больной должен быть предупрежден о том, чтобы он не придавил стебель во время сна и чтобы не трогал его.

Для согревания стебля сразу же после операции в течение 48 часов, рекомендуется применять лампу соллюкс. Лампа устанавливается на таком расстоянии, чтобы термометр около стебля показывал 32°. В настоящее время в связи с внедрением в хирургическую практику гипотермии некоторые хирурги с целью улучшить послеоперационное течение пользуются ею, покрывая стебель льдом.

Осложнения в послеоперационном периоде

Из осложнений, которые можно ожидать после операции формирования стебля, прежде всего, следует указать на воспалительные явления, как со стороны стебля, так и материнской почвы. Эти осложнения и раньше были не частыми, а в настоящее же время с применением антибиотиков они почти не наблюдаются, особенно на самом стебле. В случае появления начальных признаков воспаления показано снятие 1-2 швов и разведение краев стебля или раны на материнской почве. Этим мероприятием процесс всегда ликвидируется.

К послеоперационным осложнениям относится расстройство кровообращения в стебле, выражающееся в том, что в центре его, чаще по линии шва, появляется цианоз кожи, отслойка эпидермиса и даже начальные признаки омертвения. Зависит оно от нарушения техники формирования стебля (не точно соблюдается отношение длины ленты к ее ширине - не более 3:1), недостаточного гемостаза, неправильной отслойки ленты, излишнего количества подкожно-жирового слоя и др.

Поэтому первую перевязку нужно делать не позже чем через 24 часа после операции. При перевязке тщательно осматривается линия шва, особенно в центре, прощупывается весь стебель. Он должен быть везде одинаковой упругости. Обнаружение где-либо уплотнения говорит о кровоизлиянии. Необходимо сейчас же снять 1-2 шва или сделать остроконечным скальпелем насечки на стебле. Этим почти всегда удается ликвидировать результаты осложнения и восстановить нормальное кровообращение в стебле.

Одним из профилактических мероприятий против кровоизлияний в стебле является отказ от применения адреналина при местной анестезии, так как с прекращением его сосудосуживающего действия может наступить расширение сосудов с последующим кровоизлиянием. Если, несмотря на принятые меры, все же развивается омертвение стебля, необходимо добиться, чтобы оно протекало как сухой некроз. Это достигается нанесением на стебель насечек, обработкой крепким раствором марганца и т. д.

В случае частичного некроза стенки стебля А. Э. Рауэр предлагает после наступления демаркации иссечь омертвевшую кожу и закрыть дефект кожным лоскутом (заплата) на ножке с материнской почвы.

В случае невозможности использовать стебель из-за кругового некроза омертвевшую часть стебля следует отсечь по границе некроза. Через несколько дней его можно удлинить, образовав прерывистый стебель у его сохранившейся ножки. Через 2 недели площадка между концами стебля отсекается и сшивается.

При нормальном послеоперационном течении швы на стебле можно снять на 6-7 день. На материнской почве швы следует снимать не раньше 12-14 дней, так как кожу здесь всегда зашивают со значительным натяжением. При более раннем снятии швов часто наблюдается постепенное растягивание рубца в области шва, его истончение, а иногда и полное расхождение.

Время переноса стебля, т. е. отсечения одной из его ножек и подшивания ее к дефекту или к другому месту, устанавливается в зависимости от его готовности к этому. Под готовностью стебля к переносу мы понимаем такое его состояние, когда он сможет существовать, получая питание только из одной ножки. Обычно на «созревание» стебля уходит 14 - 16 дней, хотя опыт Э. А. Александровой во время блокады Ленинграда в 1942 г показал, что с успехом можно переносить стебель и через 8-10 дней.

Короткие сроки для переноса стебля (8-14 дней) вполне допустимы, но только при условии, что послеоперационное течение у сформированного стебля протекало совершенно гладко: не было гематом, цианотической окраски, воспалительных явлений. В противном случае сроки переноса удлиняются до 3-4 недель, т.е. до полной ликвидации оказанных осложнений.

С целью обеспечить успешный перенос ножки стебля предложено значительное число способов подготовки его. Такая подготовка проводится пои помощи тренировки.


Тренировка стебля


Самым простым способом тренировки является накладывание резинового жгута (катетера) на ножку, подлежащую переносу. Жгут зажимают каким-либо зажимом. Перетягивание ножки следует начинать с 5 минут. По 2-3 раза в день, увеличивая время сжатия ножки ежедневно на 5-10 минут. Если при сдавлении ножки до 1 часа стебель остается теплым и не меняется в цвете (цианоз), то его можно считать готовым к переносу.

Начинать тренировку переносимой ножки стебля можно с 4-6-го дня после его сформирования, не дожидаясь снятия швов, для чего линию швов покрывают марлей, поверх которой накладывают жгут. Чем раньше начинается тренировка стебля, тем значительнее сокращается срок до его переноса, так как такое раннее сжатие одной ножки приучает стебель получать питание через одну ножку.

Чтобы ускорить развитие мощности сосудов в стебле, рекомендуется перед перетягиванием ножки выдавить из стебля пальцами всю кровь в сторону переживаемой ножки. Этим создается как бы разреженное пространство в сосудах стебля, и кровь устремляется в них с большей силой. Тренировку стебля можно поручать самому больному, если он этому обучен. В противном случае это делает медицинская сестра.

Существует другой способ проверки готовности стебля к переносу - так называемый биологический способ, предложенный Блером. Способ этот состоит в том, что у основания ножки, которую предстоит переносить, очерчивают ножом небольшую площадку (4х6 см) через всю толщу кожи. Площадка со стеблем полностью отделяется от материнской почвы и вновь пришивается на свое прежнее место.

Если через 1-2 дня никаких признаков нарушения кровообращения в площадке не обнаружится, то такой стебель можно переносить. При явлениях застоя в площадке необходимо сделать на ней насечки. Если, несмотря на насечки, развиваются явления некроза, то через несколько дней омертвевшая часть площадки отсекается, а стебель можно переносить, если длина его достаточна.

В. П. Филатов предложил приблизить стебель к дефекту, когда он изготовлен вдали от последнего, путем шагания. Способ этот основан на том, что дальняя ножка отсекается и пришивается сейчас же за ближней. После приживления перемещенной ножки отсекается вторая и переносится еще ближе к дефекту. Такой «гусеничный шаг» продолжается до тех пор, пока одна из ножек не будет подшита к краям дефекта.

В 1927 г. Б. В. Парин первый предложил для сокращения числа этапов миграции стебля способ переноса его через руку. При этом способе ножка, подлежащая переносу, отсекается и пришивается к кисти или предплечью той или другой руки в зависимости от места изготовления стебля. Для этого на руке выкраивают полулунной формы лоскут кожи, отвертывают его и ко всей обнаженной поверхности пришивают ножку стебля. После приживления стебля к руке другая ножка отсекается и с рукой подносится к дефекту.

В клинике А. И. Евдокимова с 1947 г. применялся другой метод ускоренного переноса стебля, который фактически сводится к образованию острого стебля, предложенного В. П. Филатовым, с той только разницей, что сформированный стебель сейчас же переносится не к краям дефекта, а на руку (предплечье). Отрицательная сторона этого метода в том, что стебель должен быть очень коротким и почти всегда омертвевает, если длина ленты, из которой он образован, больше чем в 1,5 раза превышает ширину.

В дальнейшем хирурги стали видоизменять способ подшивания ножки стебля к руке. Так, А. А. Лимберг делает на предплечье продольный разрез, отпрепаровывает края раны и вшивает ножку стебля.

Б. Е. Франкенберг делает на кисти в области «табакерки» крестообразный разрез, отпрепаровывает образовавшиеся четыре треугольных лоскута. Такой же крестообразный разрез он делает и на конце отсеченного стебля и, отпрепаровав образовавшиеся четыре лоскута, сшивает с лоскутами на кисти.

Ф. М. Хитров при переносе стебля на руку для улучшения питания ножки стебля на отсеченном конце его снимает кожу, оставляя обнаженной жировую клетчатку. Этот жир он подсовывает под отвернутый лоскут кожи на руке.

Н. М. Михельсон предложил при планировании переноса стебля пользоваться так называемой «чемоданной ручкой». «Чемоданная ручка» представляет собой толстую дренажную трубку длиной 20 - 22 см (можно иметь трубки разных размеров). На концах дренаж разрезается на протяжении 3-4 см, распластывается и к полученным площадкам на концах дренажа пришивается плотный картон; по длине дренажа чернилами наносят линию шва. В таком виде дренаж напоминает «чемоданную ручку», которая имеет большое сходство со стеблем В. П. Филатова.

Для планирования переноса стебля «чемоданную ручку» прикладывают к образованному стеблю. Затем один из концов ее (площадку) прикладывают к руке больного в том месте, куда предполагается перенести стебель и, придерживая пальцами, «чемоданную ручку» переносят с рукой к дефекту. Перемещая площадку на руке больного в ту или другую сторону, находят наиболее приемлемое положение стебля.

При переносе стебля могут наблюдаться осложнения, зависящие от разных причин. Иногда даже при хорошем приживлении стебля впоследствии в нем могут возникнуть застойные явления. Наблюдаются они чаще в случаях, когда стебель слишком длинный, что может повлечь за собой его перегиб. При переносе стебля через руку на лицо он иногда принимает горизонтальное положение и провисает. Это может вызвать постепенный отрыв стебля вследствие тяжести его. Такие стебли приходится подвешивать на «гамаке» из марли или липкого пластыря.

Особенно неприятным осложнением является некроз ножки стебля, пришитой к краям дефекта. Во избежание этого к переносу стебель должен быть подготовлен особенно тщательно.


ГЛАВА 4 СВОБОДНАЯ ПЕРЕСАДКА КОЖИ

Самая идея свободной пересадки кожи была рекомендована Брюггером еще в 1818 году. Но свободную пересадку кожи стали первыми практиковать Реверден (1869) и Янович-Чайнский (1871).

Лоскуты кожи с целью пересадки на лицо должны иметь толщину, которая бы отвечала S-1/4 ее толщины. Практика подтверждает, что тонкие лоскуты приживаются хорошо, но с течением времени очень сморщиваются и это может вызвать через 3-4 недели после операции деформацию лица. Если лоскуты полной толщины кожи взять и пересадить на лицо, то они значительно отличаются от окружающих тканей І очень заметные. При операциях на лице необходимо избегать отверстий в лоскутах кожи, чтобы предотвратить возникновение белых рубцовых пятен и предупредить косметические дефекты лица. Для пересадки кожу лучше брать из внешней поверхности бедра, живота, из боковой поверхности грудной клетки. Небольшие лоскуты кожи (3-6 мм в диаметре) берут ручным способом с помощью бритв, скальпелей или специальных широких ножей. Если для пересадки необходимо приготовить лоскуты из кожи значительных размеров, то их удобно взять с помощью дерматома.

Показания к свободной пересадке кожи:

1. Наличие свежей или гранулирующей раны в области лица, которое не возможно закрыть местными тканями.

2. Необходимость углубить или заново сформировать орбиту для протеза глаза.

3. Значительная атрофия альвеолярного ростка и связанная с этим необходимость углубления преддверия полости рта для обеспечения лучшей фиксации съемного протеза.

4. Наличие рубцовых тяжей между боковой поверхностью языка, дном полости рта и внутренней поверхностью нижней челюсти.

5. Наличие синехий в носовых ходах.

6. Широкие раневые поверхности дна полости рта после резекции нижней челюсти.

7. Дефекты крыльев носа (пересадка части ушной раковины по П.К. Суслову, Г.В. Кручинскому).

8. При блефаропластике, ураностафилопластике, артропластике, контурной пластике щек и подбородка.

Классификация и соотношение разных методов свободной пересадки кожи

1. Тонкие кожные трансплантаты (эпидермальные) - толщина 0,25-0,5 мм.

2. Кожные трансплантаты средней толщины (расщепленные) - толщина 0,55-0,75 мм.

Преимущества тонких и расщепленных кожных трансплантатов:

– трансплантат можно взять быстро и просто;

– трансплантат не прихотлив, надежно приживается даже при сниженных регенеративных возможностях реципиентной зоны;

– донорская рана заживает спонтанно и быстро и уже через 1-2 месяца может быть снова использована для взятия трансплантату;

– можно пересаживать неограниченные по размерам трансплантаты;

– трансплантат имеет везде одинаковую толщину, поверхность среза гладкая.

Недостатки:

– трансплантат большее сморщивается (~ на 30 %);

– невозможно заранее спрогнозировать цвет трансплантата (возможна гипер- или гипопигментация);

3. Кожные трансплантаты на всю толщину - 0,8-1,1 мм.

Преимущества:

– трансплантат меньше сморщивается;

– лучшее противостоит механической нагрузке;

– под трансплантатом образуется подкожно-жировая клетчатка, он делается более подвижный, берется в складку;

– трансплантат сохраняет свой цвет.

Недостатки:

– трансплантат очень прихотлив, приживается только в асептических условиях в областях с хорошим кровоснабжением;

– донорскую рану необходимо закрывать с применением пластической операции;

– трансплантат может быть только небольших размеров.

Правила, которых необходимо придерживаться при пересадке кожи на лицо, шею, полость рта

1. В предоперационный период провести общеукрепляющее лечение (усиленное питание, витамины, переливание крови, белков и т.д.).

2. Старательно подготовить раневую поверхность - иссечь рубцы, выровнять ее, произвести тщательный гемостаз.

3. Не пересаживать кожу с подкожной жировой клетчаткой.

4. Желательно брать и пересаживать более тонкие лоскуты - они приживаются значительно лучше и более быстро.

5. Трансплантат должен быть равномерной по толщине.

6. Размер трансплантату должен быть большей размера раны (~ на 30%).Чем тоньше трансплантат, тем большая степень сократимости.

7. Учитывать возможность роста волос (лучше брать тонкие трансплантаты).

8. Не оставлять промежутков между трансплантатами.

9. Пересаженному трансплантату необходимо предоставить условия полного покоя (10-14 суток).

Степень сократимости кожи зависит от возраста человека и толщины иссеченного куска кожи. Чем человек моложе и чем большую толщину имеет кожный лоскут, тем больше будет выражена его сократимость. По данным Н. Н. Блохина (1955), послойный кожный лоскут сокращается на 40-45%, лоскут, содержащий половину толщины кожи - на 20-25%, лоскут, состоящий из эпидермиса и элементов сосочкового слоя - на 10-15%, лоскут из эпидермального слоя кожи - всего на 1-2%.

При свободной пересадке используют полнослойные кожные лоскуты, включающие все слои кожи до подкожной жировой клетчатки, так называемые расщепленные кожные саженцы, имеющие толщину от 3/4 до 1/3 толщины кожи, и тонкие кожные саженцы, включающие эпидермис и сосочковый слой дермы. Применяют также пересадку волосистой кожи. В этом случае кожный саженец включает все слои кожи и тонкий слой подкожной жировой клетчатки, окутывающий выступающие в него волосяные луковицы и защищающий их от повреждения.

Сразу после пересадки между свободным кожным саженцем, краями и дном раны устанавливается плазматическая циркуляция. Она обусловлена проникновением в лоскут жидкостей из расширенных и поврежденных кровеносных и лимфатических сосудов, дна раны и обратным всасыванием жидкости из кожного лоскута. Со 2-го дня после пересадки в лоскуте начинает восстанавливаться сквозное кровообращение. Этот процесс протекает почти в одинаковой степени, как в области краевых раневых поверхностей, так и со стороны всей раневой поверхности саженца, соприкасающейся с дном воспринимающего ложа, и заканчивается в полной мере к 7-8-му дню после пересадки.

Чем тоньше кожный саженец, тем полнее и быстрее восстанавливаются в нем плазматическая циркуляция и кровообращение. Наиболее длителен этот процесс в полнослойном кожном саженце. Даже относительно тонкий слой подкожной жировой клетчатки, сохраненный на полнослойном кожном лоскуте при его свободной пересадке, препятствует восстановлению в нем плазматической циркуляции и кровообращения. Замедление восстановления этих процессов в глубоких слоях кожи ведет к гибели волосяных мешочков и потере волос.

Для восстановления покровных тканей лица практическое значение имеют свободная пересадка полнослойных кожных саженцев (иссеченных во всю толщину) и расщепление саженцев, содержащих от 80 до 50% толщины кожи. Тонкие кожные саженцы, состоящие из эпидермиса и поверхностного слоя дермы, имеют ограниченное применение, преимущественно в экстренной хирургии для временного закрытия раневых поверхностей у тяжелобольных.

Для восстановления бровей используют свободную пересадку волосистых полнослойных кожных лоскутов, содержащих тонкий слой подкожной жировой клетчатки.

Свободная пересадка кожи на лице и шее - восстановительная операция, требующая тщательного планирования, соблюдения ряда технических приемов и правил хирургического вмешательства. Хорошее кровоснабжение тканей лица благоприятно для приживления, но создает опасность возникновения гематомы между пересаженной кожей и воспринимающим ложем. Подвижность тканей лица вследствие функции мимических и жевательных мышц, необходимости дыхания, глотания, приема пищи, речевого общения затрудняют обеспечение покоя пересаженных тканей в послеоперационном периоде. Наличие близко расположенных полостей рта и носа, глазных щелей создает опасность инфицирования послеоперационных ран. Конечный результат свободной кожной пластики на лице в отличие от других участков тела зависит не только от характера приживления кожного саженца, но и от степени восстановления утраченных функций и формы поврежденного отдела лица.


Свободная пересадка расщепленных кожных трансплантатов


Саженец расщепленной кожи содержит эпидермис, целиком сосочковый и часть сетчатого слоя дермы. В зависимости от содержания большей или меньшей части сетчатого слоя дермы расщепленные кожные саженцы разделяют на толстые, приближающиеся по своим свойствам к полнослойным кожным саженцам, кожные саженцы средней толщины и тонкие, содержащие эпидермис и самые поверхностные участки сосочкового слоя дермы. Как правило, используют свободные кожные лоскуты, содержащие от 3/4 до 1/2 толщины кожи.

Кожный покров, восстановленный свободной пересадкой расщепленных кожных саженцев, отличается от нормальной кожи цветом, меньшей эластичностью, подвижностью. Такая кожа после приживления подвержена некоторому сморщиванию, менее устойчива к механическим нагрузкам. Под ней не восстанавливается слой подкожной жировой клетчатки. В то же время расщепленные кожные саженцы можно пересаживать на любые, лишенные покровов ткани, если они жизнеспособны. Лучшей почвой для приживления таких лоскутов являются подкожная жировая клетчатка с малым количеством жира, фасция, мышцы, грануляции; хуже расщепленные кожные саженцы приживают к подкожной жировой клетчатке с большим количеством жировых элементов, сухожилиям, кортикальной пластинке кости. Раневые поверхности, оставшиеся после иссечения расщепленных кожных саженцев, эпителизируются самостоятельно без применения дополнительных пластических приемов в течение 2-5 недель. Это позволяет применить такие лоскуты любого необходимого размера.

Большая устойчивость к неблагоприятным условиям свободной пересадки и лучшая приживляемость по сравнению с полнослойными кожными лоскутами способствовали широкому распространению расщепленных кожных саженцев при замещении дефектов кожного покрова как в экстренной, так и в плановой хирургии.

Свободная пересадка расщепленных кожных саженцев показана при необходимости закрытия обширных раневых поверхностей при первичной хирургической обработке ран с потерей покровных тканей, на этапах лечения термических поражений, гнойных ран.

В плановой хирургии необходимость свободной пересадки расщепленной кожи возникает при замещении обширных рубцовых поверхностей, пересадке кожи на рубцовые, трофически измененные ткани.

На лице кожные лоскуты, содержащие 80-50% толщины кожи, допустимо применять в тех случаях, когда имеются противопоказания к пересадке полнослойных кожных саженцев. Показания к преимущественному использованию расщепленных кожных саженцев возникают только при восстановлении кожного покрова век и при необходимости замещения дефектов слизистых оболочек полости рта, носа, глазницы и др.

Чем менее благоприятны условия для приживления, тем более тонкий кожный саженец следует применять для пересадки.

Тонкие кожные лоскуты, содержащие менее 50% толщины кожи, следует использовать с целью временного закрытия обширных инфицированных ран у тяжелобольных.

Формирование ложа следует проводить, руководствуясь теми же правилами, что и при пластике полнослойными кожными лоскутами. Обнаженные сухожилия, фасции, надкостницу, кость необходимо попытаться закрыть окружающими мягкими тканями. При отсутствии такой возможности расщепленный лоскут кожи может быть пересажен на перечисленные образования. В кортикальной пластинке кости предварительно необходимо сделать множество насечек бором или другим инструментом до появления капиллярного кровотечения. Большое значение имеет тщательный гемостаз.

При эпителизации гранулирующих ран с площадью 500-1000 см2 целесообразно предварительное полное иссечение грануляций. При ранах большей площади кожной пластике должно предшествовать только частичное иссечение маложизнеспособных инфицированных грануляций. Мелкозернистые, розовые, малокровоточащие грануляции являются хорошей почвой для пересадки расщепленной кожи.

Точное соответствие формы и величины кожного саженца раневому ложу необходимо только при пластике дефектов лица. В этом случае справедливы все рассуждения, указанные в разделе о пластике полнослойными кожными саженцами. При определении величины лоскута необходимо учитывать сокращение кожи, наступающее после ее приживления.

Иссечение лоскутов расщепленной кожи возможно на любых участках кожного покрова человека. Наиболее удобны следующие отделы: наружная поверхность плеча, наружная, внутренняя, передняя и задняя поверхности бедра, спина, ягодицы, живот, грудь. Нецелесообразно срезание кожи с участков, важных в функциональном отношении,- со стоп, кистей, области крупных суставов, молочных желез, шеи. По возможности следует воздержаться от одновременного срезания кожи на задней и передней поверхностях тела, так как это затрудняет ведение послеоперационного периода и ухудшает самочувствие больных. При необходимости допустимо повторное иссечение расщепленных кожных саженцев с заживших донорских участков, что возможно уже через 3-4 недели после предыдущей операции.

При кожной пластике во время первичной хирургической обработки ран или при эпителизации гранулирующих поверхностей предпочтительнее вначале иссечь кожные саженцы, а затем приступить к обработке инфицированных ран. При пересадке кожи в плановом порядке операцию обычно начинают с формирования ложа, а затем иссекают требуемый кожный саженец.

Расщепленные кожные лоскуты относительно небольшого размера (до 100 см2) можно срезать вручную скальпелем. Проводят местное обезболивание. При этом мягкие ткани следует инфильтрировать слабыми растворами анестетика или изотоническим раствором хлорида натрия до образования плотной «подушки» с ровной, возвышающейся над окружающей кожей поверхностью. На этот участок наносят границы будущего кожного саженца, по рисунку скальпелем рассекают кожу до глубоких слоев дермы или подкожной жировой клетчатки. Края раны начинают зиять, вследствие чего ограниченный ею участок кожи, подлежащей иссечению, несколько приподнимается над окружающими его тканями. Это позволяет расщепить и иссечь намеченный участок кожи заданных толщины и формы опасной бритвой, не повреждая при этом соседние участки. Лезвие бритвы полезно смочить изотоническим раствором хлорида натрия. Иссечение кожи производят плавными пилящими движениями.

Донорские раны закрывают слоем сухой марли, фибринной или антисептической пленкой и не перевязывают до полного заживления под повязкой. Раны небольших размеров можно зашить наглухо после предварительного иссечения сохранившихся глубоких слоев кожи.

При пересадке на раневые поверхности и грануляции больших расщепленных кожных саженцев их обычно перфорируют; исключение составляет кожа, пересаживаемая на лице. Саженцы подшивают к краям ран редкими швами. Если ткани в области краев ран разрыхлены и кровоточат, кожные лоскуты могут быть уложены на рану с перекрыванием ее краев и придавлены к дну и краям марлевыми шариками без дополнительного закрепления швами. Это предупреждает кровотечение из мест вколов иглы и затекание крови под пересаженный лоскут.

При применении кожных лоскутов, содержащих 2/3-3/4 толщины кожи, в плановой хирургии техника подшивания саженцев к краям раны и наложение повязок не отличаются от таковых при пересадке полнослойных лоскутов кожи. При пересадке кожи на нижнюю губу, щеки, хрящевую часть носа целесообразно применять внутриротовую шину, пробки с опорной площадкой, трубки.

При пересадке расщепленной кожи на верхние веки может быть использована методика подшивания саженца к краям раны частыми швами из конского волоса с последующим наложением повязки из мелко нарезанной марли, смоченной в растворе риванола. Применяют и другую методику. Из зубоврачебной оттискной массы изготавливают отпечаток раневого ложа. Кожный лоскут приклеивают к вкладышу клеолом и укладывают на рану. При желании лоскут кожи можно пришить к краям раны несколькими швами. Сверху накладывают мягкую повязку. Применение твердой пластинки из слепочной массы облегчает удержание века в расправленном состоянии.

При пересадке кожи в дефекты слизистых оболочек из слепочного материала также изготавливают оттиск раны. Саженец приклеивают клеолом к вкладышу и вводят в рану. Для закрепления трансплантата и вкладыша используют мягкие повязки. При пересадке кожи в полость рта применяют предварительно изготовленную пластмассовую шину с балконом, препятствующим смещению трансплантата и вкладыша, и мягкую повязку, удерживающую нижнюю челюсть в неподвижном положении. В носовые ходы кожу пересаживают на трубках или вкладышах.

В течение 6 дней после пересадки расщепленной кожи больные соблюдают постельный режим, питаются жидкой пищей.

При отсутствии показаний первую перевязку проводят на 6-7-е сутки, удаляют все повязки, снимают швы.

В послеоперационном периоде используют те же средства, что и при пересадке полнослойных кожных лоскутов.

При восстановлении кожного покрова в области шеи, сгибательных поверхностей суставов после их рубцовых контрактур возможно вторичное сморщивание тканей, расправленных во время операции кожной пластики. Для удержания достигнутого результата в течение 6 месяцев после операции в этих областях следует применять специальные шины, давящие повязки, тепловые процедуры, проводить лечебную гимнастику.

После приживления кожного саженца в полости рта изготовленный во время операции вкладыш следует при необходимости уменьшить, парафинировать и носить не менее чем 3 недели после пересадки. Затем больного необходимо протезировать.


Свободная пересадка полнослойных кожных трансплантатов


При пересадке полнослойных кожных лоскутов возможно наиболее полноценно заместить отсутствующий кожный покров как в функциональном, так и в косметическом отношении. После приживления в лоскуте восстанавливаются функция кожных желез и рост части волос, под саженцем образуется слой подкожной жировой клетчатки. Кожа, пересаженная всей толщей, после приживления сохраняет обычный цвет, эластичность, подвижность; она менее других кожных саженцев сокращается, сморщивается, выдерживает значительные внешние воздействия, механическую нагрузку. В то же время полнослойньй кожный саженец более других чувствителен к неблагоприятным условиям возникающим во время пересадки. Полное приживление полнослойного кожного саженца возможно в асептических условиях при наличии жизнеспособных тканей ложа. Вся толща кожи хорошо приживается на рыхлую соединительную ткань, на фасции, мышцы и обычно не приживается, будучи пересаженной на жировую клетчатку, сухожилия, надкостницу кортикальную пластинку кости, а также на грануляционную ткань. Успех операции зависит от тщательной хирургической техники, соблюдения асептики, правильного формирования ложа и кожного саженца, тщательного гемостаза, применения повязок, обеспечивающих покой и плотное соприкосновение кожного саженца и раневой поверхности воспринимающей лоскута в течение всего периода приживления трансплантата. Недостатком является невозможность его использования для замещения обширных раневых поверхностей.

Показания к использованию полнослойных кожных саженцев следующие. Полнослойные свободные кожные лоскуты можно применять для восстановления полноценного кожного покрова лица, шеи, кистей и в области суставов конечностей. Кожу всей толщей следует пересаживать в плановом порядке после иссечения рубцов различного происхождения, опухолей кожи или при хирургическом лечении врожденных деформаций, например микротии, синдактилии.

Значительно реже свободную пересадку полнослойных лоскутов кожи применяют при первичной хирургической обработке ран лица, головы и кистей. Использование этого способа пластики возможно в первые часы после ранения при отсутствии загрязнения или инфицирования раны, при минимальных повреждениях в области краев и дна раны. Применение свободной пересадки кожи во всю толщу при первичной хирургической обработке ран оправдано только в том случае, когда можно рассчитывать не только на приживление саженца, но и на получение окончательного функционального и эстетического результата операции. Во всех случаях пересадку полнослойных кожных лоскутов следует применять у практически здоровых лиц.

Противопоказаниями к операции являются наличие инфекции, очагов воспаления, интоксикации, раневого истощения, отсутствие опыта у хирурга в применении свободной пересадки кожи всей толщей.

Свободную пересадку кожи начинают с формирования ложа. Подлежащие замещению кожные покровы должны быть иссечены, мягкие ткани вокруг образовавшегося изъяна максимально освобождены, расправлены и перемещены в правильное положение до полного восстановления естественных очертаний данного отдела лица, шеи. Только в этих условиях можно рассчитывать на благоприятный функциональный результат. Неполное расправление и перемещение в правильное положение сохранившихся неизмененных мягких тканей приводит к неудовлетворительному результату даже при полном приживлении пересаженного в дефект лоскута мягких тканей.

При обширных по протяжению поражениях свободную пересадку кожи всей толщей следует проводить в несколько этапов, поочередно восстанавливая покровные ткани отдельных анатомических областей лица. Граница между кожными саженцами должна проходить по естественным бороздам и углублениям поверхности лица.

Подвергалась сомнению допустимость этапного иссечения обширных гемангиом и пигментных пятен лица; однако сравнительное изучение отдаленных исходов одноэтапного и многоэтапного способов хирургического лечения этих образований не выявило убедительных аргументов против их поэтапного иссечения и показало значительные преимущества этого способа.

Раневая поверхность воспринимающего ложа должна быть ровной, без щелевидных углублений и карманов. Необходим тщательный гемостаз.

При необходимости замещения полнослойными кожными лоскутами рубцово-измененных тканей или гранулирующей раны рубцы и грануляции должны быть полностью иссечены на всю глубину до подлежащих неизмененных, хорошо кровоснабжаемых тканей. После иссечения грануляции следует сменить инструменты, операционное белье и перчатки, чтобы избежать загрязнения воспринимающего ложа.

При пересадке кожных саженцев всей толщей на раны с дефектом покровных тканей обработку проводят по общим правилам. Необходимо иссечь все загрязненные и нежизнеспособные ткани. При отсутствии уверенности в том, что это полностью удалось, пересадку полнослойных кожных лоскутов следует отложить.

При замещении рубцово-измененных покровных тканей величина и форма кожного саженца должны точно соответствовать величине и форме окончательно сформированного воспринимающего ложа. При замещении сосудистых и пигментных пятен и отсутствии искажения формы восстанавливаемой поверхности величины и форму кожного саженца определяют до иссечения указанных образований в точном соответствии с размерами и формой намеченного для иссечения участка покровных тканей. Определение указанных параметров после иссечения кожных покровов в данном случае будет неточным вследствие увеличения размеров раны под влиянием сокращения ее краев.

При пересадке кожи на веки и губы их свободный край необходимо установить в положение гиперкоррекции, чтобы предупредить выворот. Состояние гиперкоррекции одновременно нельзя создать для обоих век одного глаза, верхней и нижней губ, поэтому пересадку кожи на верхнее и нижнее веки, верхнюю и нижнюю губы следует производить поочередно.

В области век ширину воспринимающего ложа необходимо увеличить на 1/3 по сравнению с размером, обеспечивающим нормальное расположение их свободного края. Сшивание ресничного края век, рекомендуемое рядом авторов в этих случаях, нерационально, так как это ограничивает их полное расправление.

В области губ воспринимающее ложе формируют так, чтобы свободный край верхней губы находился на уровне края верхних резцов, свободный край нижней губы - на уровне середины коронок зубов верхней челюсти.

Место заимствования свободных кожных лоскутов также влияет на эстетический результат пластики. Его выбор определяется двумя факторами: запасами подвижных тканей и анатомическими особенностями кожи донорской поверхности; по своей толщине, эластичности и окраске она должна соответствовать коже лица. Место заимствования кожного саженца должно быть выбрано при планировании оперативного вмешательства. Запас кожи для пересадки полнослойного лоскута определяют шириной кожной складки, которую можно захватить пальцами без избыточного натяжения или искажения поверхности донорского участка. Для пересадки кожи во всю толщу лучшим донорским участком является внутренняя поверхность плеча. На плече у взрослых удается иссечь участки кожи до 5-6 см в ширину и 15-20 см в длину, после чего рану плеча можно зашить сближением ее краев. При иссечении кожных саженцев всей толщей большего размера для восстановления целости кожного покрова донорского участка следует использовать свободную пересадку расщепленного кожного лоскута, заимствованного на бедре или боковой поверхности туловища. Кожные лоскуты меньших размеров могут быть заимствованы в заушных областях или на шее.

Методика свободной пересадки полнослойных лоскутов кожи следующая. Операцию начинают с изготовления образца, который вырезают из марли, отмытой рентгеновской пленки или фольги точно по форме и размеру воспринимающего ложа, подготовленного для пересадки кожи или соответствующего участку гемангиомы, намеченному для иссечения. Шаблон укладывают на донорский участок, смазанный 5% спиртовым раствором йода, его границы переносят на кожу растворами риванола или метиленового синего. Под местной анестезией кожу прокалывают иглой по нарисованной границе будущего свободного лоскута.

Иссечение кожи во всю толщу обычно проводят вручную скальпелем. Для улучшения условий приживления кожного лоскута необходимо пользоваться острым скальпелем, так как при этом менее всего травмируются многочисленные обнаженные зияющие и кровоточащие мельчайшие сосуды. Кожу рассекают по границе лоскута на всю глубину до подкожной жировой клетчатки. Приподняв нижний край или угол лоскута пинцетом, плавными пилящими движениями скальпеля отсекают кожу от подлежащей клетчатки. Удобно, когда ассистент придавливает марлей рану, образующуюся при иссечении кожи: при этом прекращается кровотечение и создается натяжение отсекаемой кожи. Иссекать кожу во всю толщу можно и дерматомом, установив показатель микровинта на максимальные цифры его шкалы. Необходимо следить, чтобы на полнослойном кожном лоскуте не оставалась подкожная жировая клетчатка. Удаление ее с уже иссеченного кожного лоскута затруднено вследствие его сокращения и подвижности, травмирует ткани и вызывает сдавление и склеивание просветов сосудов саженца.

Рану донорской поверхности зашивают наглухо. Обязательно наложение швов кетгутом на подкожную жировую клетчатку краев раны. Это обеспечивает их тесное соприкосновение на всем протяжении, улучшает условия заживления и косметический результат. Для облегчения сближения краев и уменьшения их натяжения при необходимости применяют частичное клиновидное иссечение жировой клетчатки дна раны. Для предупреждения сокращения рубца ему по возможности придают не линейную, а изогнутую S-образную форму.

Кожный лоскут переносят на подготовленное для него ложе и подшивают к краям раны частыми швами конским волосом тонкими нитями лески, шелка или капрона с расстоянием между отдельными швами 2-3 мм. При наложении швов вкол иглы следует делать от лоскута к краю ложа. В противном случае лоскут перемещается, что затрудняет наложение швов. Края лоскута кожи нельзя сдавливать какими-либо инструментами, так как это их повреждает. Для удержания лоскута его прижимают к дну раны марлевой салфеткой. Для завязывания узлов следует сближать края лоскута кожи и раны до полного соприкосновения, но не сжимать их, так как это нарушает кровообращение и препятствует успешному приживлению. После завязывания узлов концы нитей связывают, не обрезая, в отдельные небольшие пучки.

Правильное закрепление кожного саженца в течение всего периода его приживления (7-8 дней) обеспечивает успех пересадки. Повязка должна препятствовать подвижности кожного лоскута, скоплению под пересаженной кожей раневого отделяемого, а также способствовать плотному прилеганию лоскута к раневому ложу и улучшению кровообращения в области пересадки кожи. Обеспечение этих условий на лице, имеющем сложный анатомический рельеф и физиологические отверстия, представляет достаточные трудности.

Наилучшие условия приживления полнослойного кожного лоскута создает повязка с постоянным нормированным давлением, имевшая широкое применение в НИИ травматологии и ортопедии им. Р. Р. Вредена и в значительной степени способствовавшая успешному развитию способа свободной пересадки полнослойных кожных лоскутов. Такая повязка обеспечивает постоянное давление в пределах 26-30 мм рт. ст. на пересаженный кожный лоскут и его ложе. Применение такого давления, меньшего, чем давление в артериолах (50-60 мм рт. ст.), и превышающего давление в венулах (10-20 мм рт. ст.), не препятствует достаточному притоку артериальной крови и улучшает венозный отток из области пересадки. Изготовление аппарата для нормированного давления и использование этой методики технически просты и возможны в условиях любого стационара. Опыт отделения челюстно-лицевой хирургии НИИ травматологии и ортопедии им. P.P. Вредена позволяет рекомендовать применение такой повязки в период освоения хирургами метода свободной пересадки кожи. В последующем благоприятных исходов можно достигнуть, используя только давящую повязку, состоящую из влажных мелких кусочков марли, смоченных в растворе риванола или другого антисептика. Кусочки марли тщательно и равномерно размещают по поверхности кожного лоскута, сверху закрывают слоем марли и закрепляют в таком положении, завязывая над ней пучки нитей, которыми кожный лоскут пришит к краям раны. Затем накладывают мягкую повязку из бинтов. Такая повязка обеспечивает плотное прилегание раневых поверхностей саженца и ложа на всем протяжении независимо от неровностей рельефа поверхности лица; правда, величина давления на кожный лоскут в такой повязке без ее объективного учета зависит только от опыта и интуиции хирурга.

Особого внимания заслуживает методика пересадки полнослойных кожных лоскутов на нижнюю губу. Методика эффективна только при условии применения индивидуальной внутриротовой шины с опорной площадкой. Такая шина обеспечивает неподвижность нижней губы, равномерное давление на всю поверхность кожного саженца наружной повязкой и препятствует смещению губы в полость рта. При пересадке полнослойных лоскутов кожи в области щек, крыльев и кончика носа также следует применять ортопедические конструкции, обеспечивающие противоупор наружной давящей повязке - это внутриротовая пластмассовая распорка, к гладкой наружной поверхности которой придавливают кожный лоскут, пересаженный на щеку на уровне ротовой щели, внутриносовые трубки.

Шину с опорной плоскостью для пересадки кожи на нижнюю губу, внутриротовую распорку для пересадки кожи на щеку изготавливают в дооперационном периоде в лабораторных условиях из пластмассы по слепкам зубов. На шине и распорке формируют прикусные валики с завышением прикуса на 4-5 мм, на шине изготавливают питательное отверстие для резиновой трубки. Шаблоны шины и пробок после примерки и подгонки обнашивают не менее суток, при необходимости снова подгоняют; затем формируют площадки, на которых может быть расправлена и придавлена нижняя губа или щека. Внутриносовые трубки изготавливают по слепку носовых ходов, лучшим материалом для них является мягкая пластмасса. Только после изготовления указанных ортопедических конструкций больной может быть оперирован. После операции применяют мягкую повязку, препятствующую открыванию рта. При отсутствии ортопедической лаборатории указанные шины и трубки при определенном навыке могут быть изготовлены из быстротвердеющей пластмассы.

Для обеспечения максимального покоя и предохранения наружных повязок от загрязнения отделяемым изо рта, носа, глазных щелей всем больным в течение 6 суток после пересадки полнослойных кожных лоскутов показаны постельный режим и жидкая пища. При применении внутриротовых шин во время еды необходимо пользоваться поильником с надетой на него резиновой трубкой. Трубку вводят в преддверие полости рта или через отверстие в шине в полость рта.

При пересадке кожи на раны после их хирургической обработки в послеоперационном периоде показано профилактическое применение антибиотиков.

Соблюдение перечисленных технических приемов и правил обычно обеспечивает полное приживление полнослойных кожных лоскутов.

При гладком течении послеоперационного периода первую перевязку следует делать на 8-й день после операции, когда процесс приживления кожного лоскута в основном закончен. Тогда же могут быть сняты все швы. При полном приживлении кожи после снятия швов полезны повязки с растворами антисептиков. Через 3-4 дня возможны применение ванн при температуре воды 37° С и смазывание кожи масляными растворами витаминов А или D, маслом шиповника. Спустя 10-14 дней можно применить парафиновые аппликации. В течение года после пересадки необходима защита пересаженных участков кожи от воздействия высоких и низких температур, солнечного облучения, механических воздействий.

Осложнения зависят от расширения показаний к пересадке полнослойных лоскутов кожи, погрешностей в технике операции, неправильного закрепления свободных кожных лоскутов в послеоперационном периоде или возникновения воспалительных осложнений.

Наиболее частым осложнением является отслойка кожного лоскута от дна раны скопившимся под ним раневым отделяемым вследствие недостаточного давления в повязке или неполного гемостаза во время операции. Отслойка кожи вызывает нарушение питания в лоскуте и его некроз. Нагноение раны развивается обычно в области гематомы вследствие ее вторичного инфицирования.

Избыточное давление в повязке вызывает нарушение кровообращения и некроз кожного лоскута.

Причинами недостаточного приживления или гибели кожного лоскута могут быть расстройство кровообращения и нарушение питания лоскута вследствие Рубцовых изменений или нежизнеспособности тканей в области краев и дна раны.

Во всех случаях повышения температуры тела больных в послеоперационном периоде, появления болей, отека, покраснения тканей в области пересадки необходима перевязка послеоперационной раны. При отслойке кожного лоскута скопившейся под ним кровью необходимо как можно раньше удалить гематому и восстановить тесное соприкосновение лоскута с тканями дна раны. Для этого допустимо снять несколько швов, соединяющих пересаженный лоскут с краями раны. Если удалить гематому не удается, нужно снять большее число швов, отделить пересаженный лоскут кожи и удалить скопившиеся под ним сгустки крови. Затем лоскут укладывают на рану и подшивают к ее краям редкими швами. В обязательном порядке снова применяют давящую повязку. Удаление гематомы в течение 1-х суток после пересадки позволяет сохранить жизнеспособность пересаженного кожного лоскута. Смену повторно наложенной повязки проводят только в случае нарастания симптомов воспаления.

При некрозе отдельных участков или всего пересаженного кожного лоскута на всю его толщину лечение должно быть направлено на быстрое отторжение омертвевших тканей, очищение раны и рост грануляций. Полезны применение водяных ванн при температуре 37° С 2 раза в день, ежедневные перевязки с удалением некротизированных тканей и применением повязок с гипертоническим раствором хлорида натрия, риванола, уснината натрия на пихтовом бальзаме, ируксола, олазоля, мази Вишневского. В последующем возможна повторная свободная пересадка на гранулирующую поверхность кожи в половину или 1/з ее толщины.

При некрозе эпидермальных слоев пересаженной во всю толщу кожи и образовании пузырей необходимо применение повязок, защищающих лоскут от повреждения, загрязнения и ускоряющих процессы регенерации эпидермиса (повязки с масляными растворами витаминов A, D, рыбьим жиром, маслом шиповника, олазолем, солкосерилом).

Пересадка тонких кожных лоскутов по методу Тирша

Для этой операции лучшим местом для заготовки тонких лоскутов является переднебоковая поверхность бедра. Ассистент растягивает кожу, а хирург иссекает тонкий лоскут длиной 10-15 см, шириной 2-3 см.

Хорошие результаты дает выкраивание лоскутов кожи с помощью дерматома. Если лоскут кожи взят правильно (с сосочковым слоем кожи), то он будет каплеобразно кровоточить. Лоскут переносят на предварительно подготовленную раневую поверхность. Там его тщательно расправляют и сверху накладывают давящую повязку. Через 10-14 дней проводится первая перевязка.

Большие лоскуты кожи средней толщины лучше мобилизировать с помощью дерматома. Необходимо следить, чтобы лоскут плотно прилегал к раневой поверхности. Под лоскут полезно ввести несколько выпускников в виде полосок из рукавичной резинки с целью оттока крови в повязку.

Свободная пересадка лоскутов кожи на всю толщину

Преимущество таких лоскутов состоит в том, что они не сморщиваются после приживания и дают хороший косметический эффект. С целью увеличения площади пересаживаемого лоскута, остроконечным скальпелем делают отверстия на нем в шахматном порядке и растягивают лоскут как гармошку. Эти отверстия предупреждают образования гематом под лоскутом, облегчают удаление выделений из раны и улучшают приживление самого лоскута.

Пересадка кожи по Джанелидзе

Лоскут кожи выкраивают с помощью П-образного разреза; длина его должна отвечать длине дефекта, а ширина должна быть не меньше половины размера дефекта кожи. Постепенно иссекая лоскут, его накручивают на зажим Кохера, а с помощью скальпеля отделяют жировую клетчатку. После этого лоскут раскручивают в обратном направлении и острым скальпелем делают на нем отверстия в шахматном порядке размером 7-8. После этого лоскут полностью отсекают. Края кожи в границах дефекта мобилизуют за счет дополнительных разрезов и сближают их.


ГЛАВА 5 АРТЕРИЗИРОВАННЫЙ ТРАНСПЛАНТАТ


ПОНЯТИЕ ОБ АРТЕРИЗИРОВАННЫХ ТРАНСПЛАНТАТАХ ПОСТРОЕННЫХ ПО АНГИОСОМНОМУ ТИПУ.

КОНЦЕПЦИЯ АНГИОСОМНОГО СТРОЕНИЯ ОРГАНИЗМА. КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛЬНЫХ С ОБШИРНЫМИ ДЕФЕКТАМИ И ДЕФОРМАЦИЯМИ ГОЛОВЫ И ШЕИ


История развития пластики артеризированными трансплантатами устроенными по ангиосомному типу


История развития пластической хирургии своими корнями достигает глубокой древности. За этот период она накопила множество информации по методам пластики дефектов тканей лица.

Широкое использование нашли лоскуты на питающих ножках из близлежащих отделов лица и шеи. Применение пластики в виде лоскутов на одной или двух питающих ножках из близлежащих отделов лица и шеи позволяет закрывать несквозной дефект, который возникает после удаления опухоли или рубцов кожи с получением хорошего косметического результата. В то же время в результате использования такой методики часто могут оставаться дополнительные вторичные деформации донорских участков лица, головы, шеи.

Таким образом, этот метод имеет ограниченное применение и является методом выбора при отсутствии других возможных методов пластики.

Для замещения поверхностных дефектов тканей также применяются скользящие или ротационные кожные лоскуты.

Лоскут на широкой питающей ножке, который выкроен дугообразными разрезами, ротируют после обширной мобилизации, передвигая вперед и устраняя несквозной дефект. Донорскую рану закрывают местными тканями или расщепленным кожным трансплантатом. Ротационный метод местной кожной пластики может быть достаточно эффективным при замещении незначительных дефектов лица.

Для устранения несквозных дефектов лица некоторые авторы применяют "итальянский" метод несвободной кожной пластики. А.Э. Рауер, Н.М. Михельсон усовершенствовали способ пластики несквозного дефекта лица после иссечения рубцовой кожи, лоскутом на питающей ножке с внутренней поверхности плеча. После миграции и приживления лоскута ножку отсекают и окончательно формируют соответствующие участки лица. Несмотря на описанный авторами хороший косметический эффект, следует отметить, что при миграции однослойного лоскута, оголенная раневая поверхность часто инфицируется и травмируется, что приводит к активизации процессов рубцевания и резкого уменьшения лоскута, который пересаживается.

Использование лоскутов на ножке и "итальянского метода” позволяют также замещать и сквозные дефекты лица. В 1887 году Израэль положил начало закрытию сквозных дефектов двухмоментным дублированием лоскута, применив для устранения сквозного дефекта щеки лоскут из шеи. Концевая кожная площадка лоскута была использована для замещения дефекта слизистой оболочки щеки, а наружный дефект был замещен тканями того же лоскута после отсечения питающей ножки. В дальнейшем этот метод усовершенствовала Н.Б. Алмазова, включив в лоскут подкожную мышцу шеи, что позволило увеличить его жизнеспособность. Lexer и G.M.Converse для замещения сквозных дефектов щеки у мужчин воспользовался лоскутом с виска, включая в питающую ножку височною артерию. Волосистая часть лоскута пошла на создание усов и бороды, а кожи лба - на восстановление слизистой оболочки полости рта.

Klapp предложил методику замещения сквозных дефектов лоскутом из плеча, дублируя его лоскутом на ножке из груди. Модификацию этого метода применяли А.Э. Рауер и Н.М. Михельсон, выкраивая для дублирования лоскут на плече и мостовидный лоскут из боковой поверхности грудной клетки. Недостатком такого метода является короткая ножка, которая не дает простора для подшивания лоскута при поднятой руке.

Ряд авторов использовали для замещения обширных сквозных дефектов средней зоны лица ткани близ дефекта, выкраивая лоскуты в области лба, нижних отделов лица и шеи: один лоскут - для создания внутренней выстилки, второй - для создания внешних покровов лица.

Однако использования местных тканей для закрытия обширных сквозных дефектов ограничено и имеет преимущественно функциональные результаты. Дефект на лице может быть замещен с применением местнопластических операций только в том случае, если окружающие ткани значительно превышают по своей площади величину дефекта. Заимствование тканей по соседству с дефектом без учета этих соотношений приводит к нежелательным деформациям здоровой части лица.

Большим прогрессом в пластической хирургии явилось применение свободной пересадки кости и хряща для восстановления основания носа. В 1896 году Израэль впервые пересадил фрагмент свободной аутокости для образования спинки запавшего носа. В приготовленное ложе на месте впадины он вставил пластинку высеченную из гребешка подвздошной кости, длиной 3,5 см. В 1900 году Mangold, а потом П.И. Дьяконов пересадили при запавшей спинке носа реберный хрящ. Б. Быков первым сделал свободную пересадку кости в дефект нижней челюсти.

В дальнейшем базируясь на экспериментальных и клинических работах Н.Н. Петрова, А.К. Евдокимова, Ф.М. Хитрова и ряда других отечественных и зарубежных клиницистов и морфологов, после споров и расхождений о сути процессов, которые происходят в пересаженной кости, были установлены основные концепции свободной аутотрансплантации.

Аутогенная ткань, и в частности кость является хорошим пластическим материалом. В биологическом отношении в условиях генетической родственности с тканями воспринимающего ложе, она индуцирует и стимулирует остеогенез, быстро васкуляризируется, активно резорбируется и замещается новообразованной тканью.

Не вызывает сомнения, что свободные аутотрансплантаты имеют большое значение при восстановительных операциях, но дальнейший клинический опыт позволил установить ряд существенных недостатков этого метода. Так, аутопластику не рекомендуют при некоторых системных заболеваниях, лучевой болезни. Не выживают пересаженные тканевые комплексы в условиях сниженного кровообращения. Все это обусловило необходимость разработки новых видов трансплантатов.

Поиск новых пластических материалов был продолжен в направления комбинации аллогенной ткани и аутотрансплантатов. Большой вклад в развитие аллопластики в хирургической стоматологии внесли Н.А. Плотников, П.З. Аржанцев, В.М. Безруков, А.Н. Никитин. Авторами впервые для остеопластики нижней челюсти был предложен ортотопический лиофилизированный аллотрансплантат в комбинации с ауторебром и ряд других оригинальных методик. При костнопластической операции по замещению тотального дефекта нижней челюсти, через два года была отмечена полная перестройка трансплантата с образованием органотипичного регенерата. Но клинический опыт показал, что применения аллотрансплантатов и комбинированных аваскуляризованных трансплантатов должно иметь строго регламентированные показания.

Круглый стебель, предложенный Филатовым в 1916 году, открыл целую эпоху в развитии отечественной пластической хирургии. Широкие возможности филатовского стебля привлекли многих хирургов для его использования при устранении дефектов лица.

Ткани филатовского стебля применяли для замещения как поверхностных, так и сквозных дефектов лица. При пластике комбинированных дефектов лица этот метод давал возможность обеспечить необходимое количество пластического материала. Ф.М. Хитров широко использовал ткани филатовского стебля для замещения обширных дефектов средней зоны лица любой этиологии и детально описал методики операций в зависимости от характера дефекта. Для замещения комбинированных дефектов средней зоны лица включая нос, автор разработал методы применения Т-образного стебля. А.Г. Мамонов, П.М. Горбушина, И.С. Карапетян использовали ткани филатовского стебля для лечения гемиатрофии лица.

Обладая прекрасными пластическими свойствами, филатовский стебель имеет ряд недостатков, прежде всего необходимость продолжительных перерывов между этапами миграции ножек стебля для восстановления кровообращения в нем. Это приводит к увеличению периода реабилитации больных. В результате денервации теряются некоторые качества кожи стебля, уменьшается эластичность, скорость кровообращения, повышается чувствительность к инфицированию.

Н.Г. Фан, применяя стеблистый лоскут для закрытия дефектов мягких тканей лица у 206 больных, сообщает, что, учитывая только дни пребывания больного в стационаре, без учета времени между курсами лечения, больные находились на стационарном лечении от 4 до 13 месяцев.

При использовании филатовского стебля такие осложнения, как отрыв ножки стебля, нагноение, некроз и другие отмечает В.С. Агапов в 37%, а В.Ф. Гулько и соавторы в 28.8% случаев [3]. Л.А. Кольцова и Ф.Г. Сайфулин указывают на возникновение атрофии филатовского стебля в отдаленных периодах. Резко снижается приживляемость стебля после проведения лучевой терапии. Осложнения в послеоперационном периоде после комбинированного лечения со стороны операционной раны, которые требуют повторных операций, достигают 63%. При лучевых методах лечения опухолей в организме больного возникает ряд нарушений. В первую очередь повреждается кожа, которая является барьером организма на пути радиации. Установлено, что лучевые действия на организм приводят к ухудшению процессов заживления. Это подтверждают многочисленные клинические наблюдения.

В анатомических и клинических исследованиях М. Маnhоt установлена возможность сокращения сроков созревания сосудистой системы в стебельчатом лоскуте при условии включения в него поверхностных артериальных и венозных сосудов. Подобные стеблистые лоскуты, которые выкроенные с учетом зон кровоснабжения, называют артеризированными, осевыми или регионарными. Главное требование, которое ставится перед методикой выкраивания подобных лоскутов - сохранение зоны естественного кровоснабжения, которое осуществляется по замкнутому кругу.

На поверхности человеческого тела выявлены различные участки кожи с подкожной жировой клетчаткой, кровоснабжение которых происходит по замкнутому, регионарному типу - передняя и боковая поверхность грудной клетки, паховая область, тыл стопы, лопаточная область. В то время целенаправленных морфологических исследований регионов не проводилось.

Соотношение длины кожно-жирового лоскута к ширине его питающей ножки продолжительное время было необходимым условием планирования любой пластической операции. Однако, в 1896 году была доказана возможность перемещения изолированной со всех сторон, за исключением прикрепленных к ней артерий и вен, участка кожи на расстояние, соответствующую длине питающих сосудов (восстановление брови лоскутом из височной области, который перенесен с сохранением височных сосудов).

Следует отметить, что еще в 1865 г. Ю.К. Шимановский описал метод восстановления нижнего века с помощью лоскута со лба, сформированного с учетом расположения поверхностной височной артерии и сопровождающей ее вены, но теоретического обоснования метода не привел. В 1917 г. Esser, исходя из анатомических особенностей строения сосудов головы (длинные артериальные стволы с сопровождающими их венами, размещенные в подкожной жировой клетчатке), предложил выкраивать кожные лоскуты с включением в ножку артерии и вены, назвав их "артериализированными", "островными", употребляли также термин "биологические лоскуты".

Преимущество пластики подобными лоскутами очевидно, так как при относительно узкой питающей ножке удается выкроить длинный и широкий участок кожи (например, забраловидный лоскут). Артеризированные лоскуты из головы используют для пластики носа Convers I., Smuth R., дна полости рта Druck N., Bonow P.

О существовании таких сосудов не только на голове, но и на других частях тела сообщил M. Manchot, который издал атлас строения кожных артерий тела, в котором выделено 36 зон с осевым или регионарным кровообращением. Жаль, работа осталась незамеченной современниками.

E. Shaw и R. Pane (1946) описали способ формирования большого кожно-жирового лоскута в паховой области, в ножку которого была включена поверхностная артерия, которая окружает подвздошную кость. Авторам удалось выкроить длинный лоскут, который расширяется на периферию, с относительно узкой питающей ножкой и надежно закрыть им дефект промежности.

G. Bakamjuia (1965) предложил выкраивать на передней поверхности грудной клетки перфорантные ветви внутренней грудной артерии, который назвал дельтопекторальным. Лоскут отличается устойчивым кровоснабжением. Автору удалось сформировать кожную ленту длиной 25 см при ширине 9 см.

Детальное исследование паховой области, проведенное в 1978г. P. Smuth и J. Acland и соавторами, позволило установить, что кожа нижних отделов живота снабжается кровью из поверхностной артерии, которая окружает подвздошную кость. Рекомендованная ими методика образования кожно-жировой ленты с включением артерии и сопровождающей ее вены подобная технике выкраивания дельтопекторального лоскута при тех же соотношениях длины и ширины - 3:1, 5:1.

Изучив анатомические и физиологические особенности стеблистых лоскутов, сформированных с учетом расположения подкожных сосудов, J. McGregor, A. Morgan (1973) назвали подобные лоскуты осевыми или регионарными. Кровоснабжение кожи осуществляется за счет сосудистого сплетения, которое расположено в подкожной жировой клетчатке, плотность которой неравномерна. Вблизи от поверхностной артерии давление в сосудах высокое, вследствие чего кровь течет в сторону участка меньшего давления до тех пор, пока сопротивление крови в окружающих тканях не выравнит эту разность. Равновесие между давлением в двух сетях сосудов рассматривается, как граница кровоснабжения, однако граница условная, поскольку уменьшение периферического сопротивления в одном участке позволяет крови из другого распространиться на большее расстояние.

В результате предшествующего подсекания дистальной ножки лоскута, останавливается встречное давление со стороны пересеченных сосудов, сосуды, которые остались, увеличиваются и кровоснабжение из центрального отдела улучшается. В связи с этим фактические границы зоны с осевым кровообращением выше определенных с помощью наполнения сосудов, и при формировании лоскута, на питающей ножке можно включать в его периферическую часть дополнительный участок кожно-жировой ткани, соотношение длины к ширине которого составляет 1:1. Дополнительный фрагмент кожи рассматривают как стеблистый лоскут, выкроенный без учета кровоснабжения.

J. Hoopers (1976), F. Behau и L.Wilson (1976), J. McGregor (1976) установили, что правила соотношения длины к ширине недопустимы для выкраивания кожных или "островных" лоскутов: основное значение имеет не ширина, а величина кровотока.

Соответственно закону Пуазейля, объем вязкой жидкости, которая протекает через поперечный разрез узкой цилиндрической трубки за 1 с, пропорционален разности давлений на единицу длины трубки и 4-й степени ее диаметра и обратно пропорционален коэффициенту вязкости. Сосуд диаметром 1,6 мм пропускает в 256 раз больше крови, чем сосуд диаметром 0,4 мм, а при увеличении его просвета еще на 0.4 мм, то есть до 2 г, через сосуд пройдет в 625 раз больше крови, чем через сосуд диаметром 0,4 мм.

Таким образом, кровоснабжение лоскута, включающего один большой сосуд, в несколько раз лучше, чем лоскута с большим количеством мелких, хаотически размещенных сосудов. В связи с этим стебель фактически превращается в самостоятельный кожный орган с осевым строением сосудов.

Э.В. Груздкова и Е.Ф. Чернов (1969) доказали, что в стебле, который подготовлен для миграции, сосуды, расположены параллельно его оси, то есть получается замкнутая система кровоснабжения. Развитие собственной сосудистой системы в стебле происходит неравномерно: повышение притока в участке ножек в сравнении с окружающей кожей начинается уже со 2 суток, выравнивание сниженного кровотока в центральном участке отмечается на 15-20 сутки.

Снижение кровотока в отсеченном конце стебля сопровождается тканевой гипоксией, и это оказывает содействие более быстрому прорастанию сосудов в стебель из зоны миграции, которое начинается уже с 3-4 дня. О влиянии этого явления на скорость развития новой сосудистой сетки сообщили Л.Р. Балон (1989) и D. Furnas (1985). H. Conway (цит. по Р.Віllеr (1980) считал, что рядом с перестройкой, точнее, переориентацией имеющихся сосудов в стебле происходит образование новых сосудов, но основываясь на результатах экспериментальных исследований, пришел к заключению об отсутствии прорастания новых сосудов в стебле. По данным I. Finseth (1976), реорганизация сплетения заключается в уменьшении количества и увеличении диаметра сосудов. Стимулом реорганизации есть тканевая ишемия разной степени выразительности.

Для ускорения созревания сосудистой сетки в стебельчатом лоскуте применяют методы механической, биологической и медикаментозной тренировки.

В настоящее время доказано, что биологическая тренировка, то есть предшествующее подсекание по бокам стебельчатого лоскута, который выкраивается на одной сосудистой ножке, позволяет формировать лоскут большей длины при той же ширине (Callahan, Сohen, 1979).

Васкуляризация повышается в результате возникновения неспецифической воспалительной реакции в ответ на травму. А.А. Скагер считает причиной усиления кровоснабжения вследствие ишемии Н-субстанции Люиса, что стимулирует кровоснабжение. D. Meyers (1974) основную роль отводит нарушениям симпатической нервной системы, которые приводят к дилатации капилляров. Была высказана интересная точка зрения, что значение предшествующего иссечения не столько в повышении кровообращения, сколько в создании условий для постепенного привыкания тканей к гипоксии. С.В. Чудакову (1984) удалось удвоить количество пластических материалов, не выходя за рамки общепринятых соотношений длины к ширине, используя метод дублирования лоскута погруженным кожным трансплантатом.

Эпителизированный кожный лоскут, методика формирования и передвижения которого разработана и детально изучена С.В.Чудаковым, имеет ряд преимуществ: почти всегда существует возможность формирования большого лоскута близ дефекта, уменьшается количество этапов миграции при формировании лоскута на передней стенке грудной клетки, при воспроизведении органа с помощью плоского лоскута необходима меньшая коррекция на конечном этапе.

Фактически в основу тактики выкраивания лоскута заложены те же положения о предшествующем иссечении кожной ленты и поэтапной миграции. R. Smith (1973), изучая кровоснабжение стебля в зависимости от места его формирования, показал, что при включении поверхностных сосудов в одну из его ножек удается создать полноценный стебель даже при соотношении длины к ширине 8:1. Кожные лоскуты, сформированные без учета артериального питания кожи, выживали лишь при соотношении длины к ширине 3:1 при двух ножках и 1:1 при одной ножке. Автор предложил изменить тактику выкраивания стеблей: делать его не по естественным складкам кожи, а вдоль подкожных сосудов осевого строения.

Известный раньше факт, что подкожное сплетение формируется из мелких перфорантных сосудов, которые поднимаются вертикально от глубоколежащих тканей, и самостоятельных подкожных сосудов, приобрел новое значение для пластической хирургии, так как даже при расположении ножки лоскута над одним из них значительно увеличивается его кровоснабжение.

О связи кровоснабжения кожи с некоторыми подлежащими мышцами сообщили В.С. Погосов и Э.Г. Курбанов (1970), С.Н. Лапченко (1976) и соавт. Закономерность этого явления установили J. McGregor (1976), L. Morgan (1976), которые описали несколько автономных кожно-мышечных территорий. Авторы в зависимости от артериального распределения крови различают три группы мышц:

с многочисленными источниками кровоснабжения и частыми анастомозами (дельтовидная, срединная седалищная, большая грудная мышцы);

с небольшим количеством источников и анастомозов (большая седалищная, портняжная, прямая мышца бедра);

с единственным источником кровоснабжения (икроножная мышца).

Тщательное исследование кожно-мышечных сосудистых связей позволило установить неравнозначность перфорантных сосудов, которые отходят от мышц. Часть из них имеет диаметр, достаточный для наложения микрохирургических анастомозов, что позволяет или выделить кожно-жировой пласт и пересадить его в отдельности, как, например, в дельтопекторальном лоскуте, или взять обширный участок кожи с очень небольшим фрагментом мышцы, которая окружает перфорантные сосуды (прямая мышца живота, мышца, которая напрягает широкую фасцию бедра, большая седалищная мышца). В этих условиях уменьшаются принципиальные различия между двумя видами сложных лоскутов, кроме того, открытое кровоснабжение кожи из перегородочно-кожных артерий, которые отходят от сосудов в межмышечных перегородках или проходящих между отдельными мышцами. На этом основано формирование лоскутов на внутренней и боковой поверхностях плеча и бедра, дельтовидного и кожно-фасциального лоскутов.

Примером того, насколько сложно дифференцировать лоскуты, что включают подобные артерии, может служить кожный лоскут из переднебоковой поверхности голени, которая, по данным Long Lu (1985), в зависимости от индивидуальной побежалости снабжает то кожной, то кожно-мышечной артерией, которая отходит от малоберцовой артерии.

H. Shaw (1983) продолжает выделять в отдельную группу, лоскуты, которые формируются не на прямых кожных артериях, а на сосудах, которые в виде тонких ветвей отходят от основных магистральных стволов. Автор отмечает, что правильнее было бы их назвать участками кожи, которые связанные направлением с подчиненными крупными артериями. К таким лоскутам относят лоскут из предплечья Cormak Q., Fanton O. (1985), который базируется на лучевой артерии - поперечный шейный лоскут R. Morris (1983), что включает поперечную артерию шеи. Скорее всего, это выделение условное, так как в конечном результате перегородочные артерии также являются конечными ветвями крупных сосудов, различие лишь в том, что они подходят к кожно-жировому слою разными путями.

Раньше общепринятая концепция о постоянности сосудистых территорий, которые снабжаются отдельными артериями, под влиянием новых сведений начинает терять убедительность. На одном и том же месте можно не только формировать кожно-фасциальные лоскуты разных размеров, но и включать в них кость и ткани соседнего участка. Примером могут служить паховая область, боковая поверхность грудной клетки, внутренняя и боковая поверхности бедра. Благодаря учету сосудистой архитектоники и применению микрохирургической техники стало возможным пересаживать не только единственный компонент ткани в виде кожно-фасциальных лоскутов, но и области с включением мышцы, нерва, кости. В ряде случаев сосуды, которые проходят через кость, питают размещенные над ними ткани, например, в области гребня подвздошной кости и ребер Arijan S., Harii K. [304]. Чаще кость получает питание от покрывающей ее мышцы, например, кости, ребра от зубчатой, малой и большой грудной мышц.

Кожно-мышечно-костным блоком ткани можно одномоментно восстановить утраченные зоны лица: подбородок, нижнюю губу, фрагмент челюсти и дно полости рта. M. Rihards at al. (1985) продемонстрировали возможность одномоментной ринопластики при тотальном дефекте носа, пересадив кожно-костный лоскут из тыла стопы.

Основные принципы переноса аутогенной кости на сосудистых анастомозах сформулировал L. Ostrup (1975):

Выживание изолированного костного трансплантата обеспечивается сохранением питающих сосудов.

Формирование новой кости из трансплантата не зависит от местной ишемии.

Качество реципиентного ложе при наличии пригодных для анастомозов сосудов не сказывается на приживлении трансплантата.

Мысль о более быстром образовании костной мозоли за счет активного участия реваскуляризованного трансплантата, высказанную Taylor J. (1979), до сих пор разделяют не все хирурги. В эксперименте на собаках проведена сравнительная оценка скорости приживления кости с сосудистыми анастомозами и обычного костного аутотрансплантата. Отмечено лишь незначительное ускорение костеобразование в первой группе, характер же костного мозоли был одинаковым. По мнению Q.Guydon и соавт. (1974), жизнеспособность сохраняют только наиболее поверхностно расположенные костные клетки, что все же представляет некоторое преимущество сравнительно с неваскуляризованной костью. Это противоречит мнению L.Van der Meylen, которые в эксперименте и в клинике подтвердили значительное преимущество васкуляризированного костного трансплантата. Ускоренное приживление кости после ее реваскуляризации отмечают многие ученые.

Использовав в эксперименте радиоизотопную методику, гистологическое изучение и биомеханические модели показывают, что реваскуляризованная кость по скорости приживления, величине образованной костной мозоли и биомеханической прочности имеет существенные преимущества по сравнению с другими видами костных аутотрансплантатов. Авторы уточняют, что циркуляция крови происходит не во всех отделах костной ткани, однако она полностью восстанавливается через 3 месяца после реваскуляризации, в то время как у обычных трансплантатов процесс восстановления кровообращения заканчивается и через 6 месяцев.

J. Teissier (1984), основываясь на результатах не менее сложных и убедительных экспериментов, пришел к выводу, что реваскуляризованная кость, благодаря автономному питанию, перестраивается медленнее, поэтому ее механическая прочность ниже, чем у обычного костного трансплантата.

Стараясь примирить такие разные взгляды, R.Acland (1985), ссылаясь на данные M. Arata и соавт. (1984), высказывает мысль, что "жизнеспособность реваскуляризованной кости выше, чем у обычного костного трансплантата, но ниже, чем у нормальной, неповрежденной кости". Расчет на приживление кости по обычному типу в случае тромбоза питающих сосудов не оправдался Gomis R.

Экспериментальный анализ неудач при перенесении сложного костного лоскута показал Bos K. (1979) отсутствие образования костной мозоли в случаях тромбоза сосудов. Вероятно, костный трансплантат, окруженный некротизованными мягкими тканями - надкостницей и мышцей, не может принять активного участия в формировании новой кости из-за нарушения гармоничного процесса рассасывания костного вещества и прорастания новых сосудов из материнского ложе. Отмечалась постепенная рефракция тромбированного костного трансплантата, который остался без питания.

J. Weiland (1982) в эксперименте установил, что остеоциты и остеобласты сохраняют жизнеспособность при ишемии до 25 часов, в последующем способность костеобразующих клеток к воспроизведению резко снижается.

Наиболее возможным методом изучения судьбы костного трансплантата и эффективности сосудистых анастомозов служит применение радиоактивного изотопа Тс-дифосфата Bos K. (1979). Этот изотоп быстро фиксируется в кости, на сканограмме можно видеть накопление изотопа, который свидетельствует о проходимости анастомоза. Сканирование кости разрешает определить проходимость сосудистых анастомозов лишь в первые 3 недели после операции, так как потом в трансплантат начинают проникать сосуды из окружающих тканей, через которые также поступает изотоп.

Ch. Puekett (1979) с осторожностью относится к пересадке реваскуляризованной кости, рекомендуя использовать этот метод пластики по возможности реже, только в тех случаях, если невозможно применить традиционный костный трансплантат.

Следует отметить неодинаковое количество научных публикаций о разных видах сложных лоскутов. Многие из них носят характер констатации факта, и в последующем их не использует ни сам автор, ни хирурги в клиниках.

Так, за последние пять лет нет новых публикаций о свободном переносе дельтопекторального лоскута, лоскута на ветвях боковой грудной артерии, задней ушной артерии и др.

Несмотря на бурное развитие пластической микрохирургии по данным M. Schaw (1983), каждый год в мире выполняется больше 20-тысяч операций свободной пересадки сложных лоскутов. Практически ежемесячно открываются новые виды трансплантатов, которых в настоящее время насчитывается несколько сотен, основными по своему значению остаются такие виды лоскутов:

– паховый (кожно-жировой, кожно-костно-жировой);

– лоскут с включением широчайшей мышцы спины (грудо-спинной лоскут);

– лоскуты с тыльной поверхности стопы (кожно-фасциальный, костно-кожный);

– сложные лоскуты из предплечья (кожно-жировые и кожно-костные).

Однако, как мы видим, исследования были направлены на разработку отдельных видов лоскутов и трансплантируемых тканей. Целенаправленных топографо-анатомических и клинических исследований по разработке анатомических регионов, как донорских зон артеризированных трансплантатов не проводились.

В качестве артеризированных трансплантатов могут быть использовано несколько регионов с автономным поверхностным кровоснабжением. Это дельтопекторальная, торако-акромиальная, подвздошно-бедренная, межреберная, подмышечная зоны и т.д.

Трансплантаты из подмышечной (r. axillaris) зоны авторы определяют как кожно-жировые, хотя в них включаются фрагменты мышцы. Основными источниками кровоснабжения этого региона являются боковая грудная артерия, артерия передней зубчатой мышцы, грудоспинная артерия.

Основные принципы использования кожно-мышечных лоскутов, как известно, разработал J.B. McGraw. В 1977 году в работе "Clinical definiteiv of department myocutaneus vascular terrytories" и в последующем атласе J.B. McGraw и соавторы дали новое развитие технике использования кожно-мышечных лоскутов из широчайшей мышцы спины, трапециевидного и др. В основе метода лежит ротация массивного кожно-мышечного блока тканей с сохранением сосудистой ножки в зону обширного дефекта.

В 1978 году Jaijo М. дает описание заднебоковой поверхности грудной клетки, как территории потенциальных лоскутов и обосновывает размеры некоторых видов трансплантатов.

G.Guillen, Bostwick et al. (1979) показали возможности использования лоскутов с включением широчайшей мышцы спины при пластике дефектов на голове и шее, которые перемещаются и проводятся через туннель под большой грудной мышцей.

В 1979 году St. и Nahay F. опубликовали клинический атлас мышечных и кожно-мышечных лоскутов "Clinical atlas of muscle end musculocutaneus fleps", в котором на анатомическом и клиническом материале показали возможности лоскута широчайшей мышцы спины для пластики дефектов груди, руки и спины через подкожные туннели; лоскута с включением трапециевидной мышцы для пластики дефектов на лице. В книге есть фото и тематические рисунки методик подъема лоскутов на трупах и клинические примеры их использования. Детального морфологического обоснования не приведено, нет также методик свободной трансплантации лоскутов.

Наиболее известные лоскуты из верхнего отдела заднебоковой поверхности груди это так называемые "эполетные" лоскуты (кожно-жировые лоскуты из надплечья), а также кожно-мышечные лоскуты с включением трапециевидной мышцы.

Если кожно-жировые лоскуты выкраиваются по основным принципам пластической хирургии 3х1, без учета в них ножки осевого сосуда, то включение в состав трансплантата трапециевидной мышцы требовало более детальной разработки кровоснабжения данного региона.

Использование артеризированных лоскутов в комплексе с трапециевидной мышцей освещено в работах А.И. Неробеева (1984), М.И. Втюрина (1985), Г.Г. Матякина (1986), В.Н. Соколова (2000). Показанием для применения этих трансплантатов были обширные дефекты глотки, шейного отдела пищевода, дефекты дна полости рта, нижних и средних отделов лица, дефекты покровных тканей черепа.

Возможность включения в артеризированный комплекс тканей лопаточной кости указывал в 1979 году J. Conli - без клинических примеров. В 1980 году W. Panye, C. Cutting выполнили операцию по восстановлению полости рта и нижней челюсти комбинированным лоскутом, который включал кожу, трапециевидную мышцу и фрагмент лопаточной кости. Проведенные радиоизотопные исследования на 3 и 34 сутки позволили установить активное кровообращение пересаженной кости. В 1984 году N. Konyers опубликовал клинические результаты по восстановлению боковой стенки орбиты лоскутом с включением лопаточной кости. В 1987 году были опубликованы результаты работы C. Dutrense, где приведены сведения про 20 исследований по методике подъема костно-мышечных лоскутов и 8 клинических примеров их использования.

Методика формирования артеризированных лоскутов с включением трапециевидной мышцы и фрагментов лопатки диктовалась топографией питающих сосудов. Однако здесь литературные сведения наиболее противоречивы. Demergasso и соавт. F. Nahai, J. Bertotti (1986) при выкраивании лоскутов из трапециевидной мышцы питающими сосудами считают должна быть поперечная артерия шеи. J. Bertotti этим лоскутом закрыл дефекты у 22 больных после расширенного удаления опухолей глотки и дна полости рта. В 3 случаях из 22 поверхностная артерия шеи не была выявлена. О судьбе дополнительного нерва авторы не сообщают, но, судя по характеру операции и приведенных фото больного с опущенным плечом, можно предположить, что он был пересечен.

А.И.Неробеев (1976) определяет три основных источника кровоснабжения трапециевидной мышцы: поверхностная артерия шеи, ветвь затылочной артерии, надлопаточная артерия и дает детальную характеристику методике формирования трансплантатов из этого региона. Не смотря на большой клинический материал, приведенный автором, он все же отмечает, что однозначно тяжело дать практические рекомендации относительно лучшей методики формирования этих лоскутов.

Торако-дорзальный лоскут предложил Boechx в 1973 году. Автор указывает, что питание этого лоскута осуществляется от нижней ветви подлопаточной артерии, которая проходит по боковой поверхности груди и отдает веточки к широчайшей мышце спины. Кожа над мышцей также кровоснабжается из этого источника, но точные размеры островка кожи не были установлены.

J. Bandet и соавт. (1978) сообщили о двух случаях успешной пересадки сложного кожно-мышечного лоскута с включением широчайшей мышцы спины. J. Watson и соавт. (1979) пересадили такой кожно-мышечный лоскут у 6 больных, в одном случае лоскут некротизировался. J. Maxwell (1980) сообщил, что лоскут данного вида пересаживать легче, чем другие, так как его сосуды имеют диаметр до 2 мм.

J. Maxwell и соавт. сообщили, что из 13 подобных пересадок сложного лоскута он некротизировался в 2 случаях. Авторы указывали, что этот лоскут удобен для пересадки и отметили, как недостаток, его избыточную толщину. Опытом пересадки лоскутов из широчайшей мышцы спины поделились Н.А. Миланов, А.М. Боровиков.

И, хотя, в 1977 году в монографии "Микрососудистая восстановительная хирургия" Б. О'брайн - один из основоположников пластической микрохирургии, (имея к тому времени опыт выполненных в его клиниках большее 100 микрохирургических трансплантаций) писал: "Ценность лоскута на базе широчайшей мышцы спины (торако-дорзального) для клинической практики пока окончательно не установлена, и в частности потому, что его сосудистая система непостоянна". К настоящему времени сложный лоскут с включением широчайшей мышцы спины получил наиболее широкое распространение в пластической микрохирургии. Это объясняется относительной простотой выделения, крупным диаметром сосудов и большим размером. Дальнейшие труды показали перспективность трансплантатов из данной зоны, а торако-дорзальный лоскут был назван "рабочей лошадкой" в пластической хирургии и в настоящее время на его базе формируется целый комплекс трансплантатов, которые включают кожу, мышцы, кости и т.д.

Из анатомических исследований последних лет, направленных на изучение отдельных органов и участков сосудистой системы, наиболее ценные труды В.В. Кованова, Н.П. Аникина, А.А. Травии, Н.Б. Доброва, Б.А. Долго-Сабурова, Д. Лужа.

При углубленной характеристике отдельных тканей региона и особенностей кровообращения авторы не ставили цель использовать их в качестве трансплантатов.

Анализируя источники современной зарубежной литературы в сети «INTERNET» можно прийти к выводу, что большое количество пластических хирургов во многих странах мира занимаются проблемами лоскутов из головы и отдаленных анатомических регионов. Так Scott M.J., Klaassen M.F. (1998) использовали свободный расщепленный кожный лоскут из сосцевидной области (не включая ветвей задней ушной и затылочной артерий) для пластики субтотальных дефектов ушной раковины (при дефектах завитка и противозавитка). Klaassen M.F. (1999) использует тот же лоскут для пластики субтотальных дефектов носа и латеральных краев верхней губы. Автор сообщает о сравнительно большом (7 %) количестве неудачных исходов операций, связанных по-видимому с тем, что лоскут не кровоснабжался.

Anderson K.M., Wilson, P.M.,Kannel, W.B. (1995) подробно занимались изучением кровоснабжения кожи сосцевидной области, но использовали для пластики заушный лоскут в комбинации с височным лоскутом, аргументируя использование этого метода наличием большого количества артерио-артериальных анастомозов между задней ушной артерией и поверхностной височной артерией.

Bonow R.O. (1995) также доказал надежность заушно-височного лоскута, но отрицал возможность использования только заушного лоскута, аргументируя этот факт маленьким диаметров ветвей задней ушной артерии.

Brown K.A. (1996) использовал при выполнении реконструктивно-восстановительных операций артеризированный заушно-височно-теменной лоскут, который применял для пластики обширных дефектов головы и шеи. Но при этом в осевой питающий сосуд он включал, как правило, ветви затылочной или поверхностной височной артерий.

Komowski R., Goldbourt U., Zion M. (1997) путем исследования на 19 свежих трупах доказывают наличие большого количества анастомозов между задней ушной и поверхностной височной артериями, предлагая для пластики тотальных и субтотальных дефектов головы комбинированный свободный лоскут с включением ветвей задней ушной артерии и артеризированной височной фасции с последующим восстановлением в нем кровотока путем наложения микрососудистых анастомозов. Проведенные клинические исследования показали хороший послеоперационный результат. К недостаткам такого вида пластики, как считает сам автор, следует отнести довольно большой косметический дефект в донорской зоне.

Mark D.B., Shaw L., Harrell F.E. (1997) на 23 свежих трупах, выполнив заливку тушью, изучали кровоснабжение сосцевидной, теменной, затылочной, височной областей. Они наиболее точно описали зону кровоснабжения задней ушной, затылочной и поверхностной височной артерии, указывая на большое количество микрососудистых анастомозом между ними. Разработав и применив на практике заушно-теменно-височный артеризированный лоскут, они смогли замещать на голове колоссальных размеров тотальные и субтотальные дефекты. Авторы обращали внимание на то, что, по их мнению, целесообразно использовать в качестве осевых питающих сосудов либо затылочную, либо поверхностную височную артерию, т.к. диаметр задней ушной артерии мал для наложения сосудистых швов в зоне дефекта. Но, к сожалению, одним из негативных моментов проведения этих операций, является значительная травматизация тканей в донорской зоне.

Представленные сообщения позволяют судить о перспективности применения микрососудистой аутотрансплантации тканей для отопластики. Это особенно важно при последствиях тяжелых травм лица, сопровождаемых поражением не только ушной раковины, но и мягких и костных тканей, окружающих ее.

С открытием микрохирургии и морфологическим обоснованием артеризированных трансплантатов из сосцевидной, ушной, височной и затылочной областей значительно расширились виды пластических операций на других органах лица, в частности наружном носе. По сравнению с некоторыми, более древними, методами пластики они имеют большое преимущества: одинаковый гистологический состав и цвет кожи, меньшая травматизация тканей в донорской зоне и т.д.

Целенаправленное изучение донорских зон артеризированных лоскутов, с анатомической разработкой отдельных трансплантатов, получило развитие в последние десятилетия и представлено в работах G.Taylor (1979), G. MacGraw (1979), B. О'вrаіеn, S. Mathes (1979), W. Barwick (1979), T. Nassif (1998), T. Dos Santes (1998), D. Miller (1997), P. Supino (1998).

В последующие годы значительно расширились знания о трансплантатах из разных регионов, их формах, возможных комбинациях между ними, особенностях кровоснабжения. Так, в работах В.О. Крылова, Н.О. Миланова, А.И. Неробеева, Я.Б. Бранда, Р.С. Ачкурина, Абалмасова К.Г., Адамяна А.А. Э.И. Трофимова, К.М. Виткуса, Г.А. Степанова, В.А. Дунаевского нам представлены широкие клинические возможности многотканевых и сложных лоскутов.

В то же время обобщающих исследований, которые дают комплексную характеристику ангиосомного региона, как донорской зоны возможных трансплантатов в доступной нам литературе мы не встретили. При этом анализ работ показывает расхождения взглядов авторов в трактовке ангиоархитектоники регионов.

Таким образом, выполненные к настоящему времени анатомические и клинические исследования были ориентированы на разработку отдельных видов трансплантатов. В целом же анатомические регионы, как донорские зоны нескольких видов трансплантатов комплексному анатомо-топографическому исследованию не подвергались. Выдвинутая в 1987 году точка зрения об устройстве анатомических регионов человеческого организма по ангиосомному типу, ни морфологических, ни клинических подтверждений не получила, а является очень перспективной и требует дальнейшей разработки.

Клиническая характеристика больных с обширными повреждениями и дефектами тканей головы и шеи

При обработке историй болезней мы столкнулись с невозможностью сравнить результаты пластических операций при изолированной оценке дефектов. Большинство из них выходит за пределы одного органа, сочетаясь с повреждением окружающих тканей. Перечисление же поврежденных участков приводит к дроблению материала, лишая его наглядности.

С целью унификации клинического материала мы используем термин “обширный дефект тканей”. Обширным дефектом тканей считается такой недостаток тканей, который нельзя устранить перемещением близлежащих кожных покровов, в связи с чем возникает необходимость в формировании дополнительных кожно-жировых лоскутов. Размеры обширных дефектов широко варьируют, что неминуемо отражается на результатах пластических операций. Стараясь отработать единые критерии оценки понятия “обширный дефект”, мы создали условную карту-схему обширных дефектов в области головы и шеи. В связи с тем, что при перемещении лоскутов на питающей ножке решающее значение имеет отдаленность дефекта от донорского участка, в основу схемы положено деление головы и шеи на зоны в вертикальной и горизонтальной плоскостях. Проводят горизонтальные линии по надбровным дугам и основанию кожной перегородки носа вертикальные - срединную и среднеглазничную линии, которые проходят по углам нижней челюсти. Таким образом, во фронтальной плоскости голова делится на 12 квадрантов, в сагиттальной - на 8. Недостаток тканей, который отвечает одному или двум квадрантам или равняется им по размерам, мы называем обширным дефектом.

Взяв за основу деление лица на три зоны, предложенное А.Э. Рауером и Н.М. Михельсоном для классификации комбинированных дефектов лица, мы предлагаем изменить место проведения горизонтальных линий. Результаты многочисленных антропометрических измерений, в частности измерений лица, проведенные Ф.М. Хитровым (1954), свидетельствуют о приближенном соответствии по высоте лба, носа, верхней и нижней губ. После измерений лица у 100 мужчин Ф.М. Хитров установил такие размеры: высота лба - от корня носа к краю волосистой части головы - от 50 до 70 мм; расстояние от корня к основе кожной перепонки носа, соответствует средней зоне лица - от 47 до 67 мм; расстояние перегородки между основой кожной перегородки и нижним краем подбородка, соответственно нижней трети лица - от 65 до 75 мм.

Следует признать, что, используя предложенную схему, можно получить лишь крайне приближенное представление о величине дефекта. При отсутствии тканей в центральных квадрантах, включая нос, веки, губы, для их восстановления необходимо значительно больше пластического материала, чем для устранения дефектов в участке лба. При сквозных дефектах необходимо создать внутреннюю выстилку и сформировать сложные внешние контуры носа и губ.

Посттравматические дефекты лица крайне разнообразны, границы их редко совпадают с очерченными квадрантами, так как в таких случаях определяются фактором является характер ранения. В отличие от них дефекты, которые получаются после онкологических операций, более однотипные, хотя их размеры и форма также могут варьировать в широких границах, в зависимости от размера опухоли и степени ее инвазивности.

В качестве рабочей схемы мы использовали такие зоны: лоб и волосистая часть головы; центральный отдел средней зоны лица; боковой отдел нижней зоны лица; глотка и шейный отдел пищевода.

По локализации дефект и деформации в большинстве наблюдений встречаются в лицевом отделе головы. При этом чаще всего повреждению подвергались средние и нижние зоны лица.

Из анамнестических данных установлено, что в большинстве случаев этим больным проводились неоднократные хирургические вмешательства с целью восстановления утраченных органов и тканей. Многим корригирующим операциям больные подвержены после пластики.

Больные с обширными комбинированными повреждениями и дефектами головы и шеи - тяжелая клиническая группа пациентов, лечение и реабилитация которых, с использованием старых традиционных методов восстановительных операций продолжительна, травматична, сопровождается высоким уровнем осложнений и, в конечном результате, функционально и косметически неэффективна.

Так, пластическое замещение дефектов филатовским стеблем требует много этапов (одному больному выполняется в среднем 9 операций). Осложнения, которые приводят к некрозу стебля на этапах миграции достигают 23% и на завершающем этапе пластики - 17%. Таким образом, осложнения достигают уровня 33%. При этом продолжительность пребывания в стационаре 180-240 суток.

При костно-пластических операциях, которые выполнялись с использованием аваскуляризированных ауто- и аллотрансплантатов, процент осложнений в виде отторжения, некроза, воспаления, резорбции достигал 60%. При этом вероятность возможной неудачи возрастает при формировании реципиентного ложа из тканей филатовского стебля.

Повторные пластические операции (реоперации) для данной категории больных выполнялись: две и больше - 41% больных; 4 и больше - 31% больных; 10 и больше - 19 % больных; 20 и больше - 7 % больных. Некоторые пациенты с обширными комбинированными повреждениями головы и шеи перенесли 30-50 операций.

По нашим наблюдениям, у 280 больных с обширными повреждениями головы и шеи было выполнено 1550 оперативных вмешательств, что в среднем составляет 5-7 операций на одного больного.

Разработанные в последние годы методы пластики обширных комбинированных дефектов головы и шеи артеризированными трансплантатами на сосудистых ножках, а также с использованием микрохирургических анастомозов, позволяют одномоментно восстановить утраченные комплексы тканей и провести пластику в зоне с нарушенной трофикой, что значительно расширило возможности пластической хирургии.

В клинической практике получили широкое применение отдельные виды артеризированных трансплантатов: торако-дорзальный лоскут, дельто-пекторальный лоскут, подмышечный лоскут и прочие. Наряду с этим недостаточно представлены морфологические характеристики донорских регионов с позиции системного подхода к ним по изучению ангиоархитектоники, состава тканей, возможных видов трансплантатов, поэтому необходимо углубленное комплексное изучение анатомических регионов, как донорских зон потенциальных артеризированных трансплантатов устроенных по ангиосомному типу.


Взаимосвязь архитектоники трансплантатов и конституционного типа строения тела


Главным условием жизнеспособности артеризированных сложносоставных трансплантатов является надежное кровоснабжение всех его компонентов. Последнее обусловлено наличием осевых питающих сосудов в тканевых комплексах, которые трансплантируются.

С целью изучения особенностей и закономерностей строения сосудистого русла потенциальных донорских зон и артеризированных трансплантатов, нами проведено комплексное топографо-анатомическое исследование на 84 трупах. Установлено, что основные формы индивидуальной изменчивости сосудов областей и трансплантатов, которые изучаются, имеют статистически подтвержденную корреляционную взаимосвязь с конституционным типом строения тела.

Зависимость ангиоархитектоники донорских сосудов от конституционного типа строения тела

Долихоморфный

магистральный 63%

рассыпной 22%

промежуточный 15%

Брахиморфный

магистральный 33%

рассыпной 50%

промежуточный 17%

Мезоморфный

магистральный 42%

рассыпной 16%

промежуточный 42%

При долихоморфном типе строения тела в 63% случаев имел место магистральный, в 25% - рассыпной, в 15% - промежуточный тип строения сосудов. В группах с брахиморфным типом строения эти пропорции имели значение 33%, 50%, 17%; в группах с мезоморфным типом: 42%, 16% и 42% соответственно.

Таким образом, магистральный тип сосудов превалирует в большинстве случаев и встречается при долихоморфном типе строения тела.

Выявленные закономерности согласовываются с данными В.К. Шевкуненко (1935), Т.В. Золотаревой (1956), Н.С. Скрипникова (1984), Л.С. Коробейникова (1991) в работах которых было доказано, что основные формы индивидуальной изменчивости сосудов имеют статистически подтвержденную корреляционную взаимосвязь с формой строения тела. У лиц с долихоморфной формой строения тела превалирует магистральный тип строения сосудистой системы, у лиц с брахиморфной формой строения тела - промежуточный и сетевой.

При анализе полученных морфологических результатов нами учитывались основные положения типичной анатомии, разработанные В.К. Шевкуненко, Н.Т. Тонковым и др., о том, что основные типологические характеристики прослеживаются уже во внутриутробном периоде развития, и хотя в своей основе имеют индивидуальную вековую возрастную изменчивость, по основным параметрам, таким как количество стволов, тройников, анастомозов с возрастом не изменяются. То есть, общий план строения кровеносного русла у грудных детей и взрослых одинаковый.

Главные задачи, которые ставились при топографо-анатомических исследованиях на плодах и мертворожденных заключались в том, чтобы обнаружить наиболее общие закономерности строения сосудистого русла в разных областях потенциально возможных донорских зон.

Подтвердить основанные на литературных данных предположения о перспективности анатомических областей, устроенных по ангиосомному типу, как донорских зон артеризированных трансплантатов и установить основные источники кровоснабжения донорских зон и будущих трансплантатов.

Конечно, не следует, выходя только из сопоставления с гидродинамическими данными, считать влияние особенностей рассыпного и магистрального типов решающими в сумме гемодинамических условий. Ясно, что и состояние крови, как ткани, и работа нервной системы и прочие факторы имеют большое значение, но при других равных условиях эти различия могут проявлять себя и при здоровом состоянии органов, и при патологии их, в особенности при повреждениях (нарушение коллатерального кровотока, образование тромбов и даже аневризм).

Однако, конечное суждение по этому вопросу может быть получено лишь тогда, когда будут установлены или исключены компенсаторные механизмы: давление, характер иннервации. Для восстановления коллатерального кровообращения имеют значение не только указанные анатомо-механические данные топографии основных стволов, но и детали архитектуры коллатеральных дуг, по которым восстанавливается кровообращение после перевязки ствола артерии при ее ранении или аневризме. В некоторых случаях отводящие и приводящие сосуды отходят от ствола под острыми углами и ветвь между ними короткая. В других - сосуды, которые образовывают коллатеральную дугу, отходят от основного ствола под тупыми углами; тогда кровь поступает в приводное колено ретроградно, то есть под невыгодными, с точки зрения гидродинамики, углами. В случае этих двух различных коллатеральных дуг, хотя и состоящих из сосудов одинакового калибра, она может оказаться физиологически несостоятельной вследствие особенностей ангиоархитектоники.

В наших исследованиях изучение анатомии артерий сопровождалось изучением анастомозирующих дуг, которые соединяя сосуды, идут к разным органам: коже, костям, нервам и, в особенности, к мышцам и подкожной клетчатке.


Общие закономерности и типологические особенности строения сосудов ангиосомных донорских зон и артеризированных трансплантатов


Тип строения тела подвергает испытанию различных влияний наследственной и индивидуальных особенностей и состоит из внешних очертаний и пропорций, которые являются отображением структуры скелета органов и тканей у каждого индивидуума. Классификация морфологических типов конституции человека, которые применяются исследователями, больше основывались на эмпирическом принципе. Такие, например, наиболее известные классификации конституционных типов Сиго (Sіgаnd), Кречмера (Kretschmer), Мак-Олифа (Mac-Anlіffe) имеют историческое значение.

В наше время принято выделять:

1. Брахиморфный тип характеризуется основными признаками: средний рост, относительно длинное туловище, большая окружность груди, относительно широкие плечи, короткие нижние конечности, большой угол наклона таза, походка со ступнями, развернутыми назад.

2. Долихоморфный, тип обладает противоположными чертами: высокий или выше среднего рост, относительно короткое туловище, маленькая окружность груди, средние или узкие плечи, длинные нижние конечности, маленький угол наклона таза, походка, чаще со стопами, развернутыми заведомо.

3. Мезоморфный тип составляют представители среднего типа строения тела, антропометрические признаки которого представляют собой среднее арифметическое представителей обоих крайних типов.

Варианты мускулатуры, описанные в большинстве анатомических исследований, с давних времен, вообще сводятся к наличию дополнительных пучков или отсутствия обычных. Известное значение, с точки зрения типичной анатомии, имеют те случаи, когда характер развития тех или других мышц отвечает отношениям, которые наблюдаются в онто- или филогенезе. Так, например, в довольно редких случаях отсутствия грудино-ключичной части большой грудной мышцы или отсутствия ее в целом (вместе с маленькой мышцей груди), можно думать о наличии задержки эмбрионального развития мышц на определенной стадии. Эта задержка индивидуального развития в чистых случаях врожденных дефектов дает у взрослого форму, которая напоминает ту или другую стадию эволюции филогенетического ряда. Этому не противоречит тот факт, что глубокий пласт грудной мускулатуры (маленькая мышца груди) у человека филогенетически редуцированный в краниальном и, главным образом, в каудальном направлениях, поверхностный (большая грудная мышца) - только в каудальном. Мышечные варианты, которые чаще наблюдаются в участке груди, объясняются, наверное, тем, что указанные грудные мышцы по своему генезу относятся к области груди, но волокна идут из области шеи. Грудная мышца (m. stеrnаlіs), что встречается в 3-5%, является или остатком раnnісulі саrnоsі или может быть частью какой-либо другой мышцы (большой грудной, грудино-ключично-сосцевидной) или мышц живота. Дополнительный пучок m. lаtіssімі dоrsі, так называемый "axelbogen", что имеет практическое значение при доступе к сосудам подмышечной области, встречается по сведенной статистике в 4-9% (по Гаселевичу на 45 трупах - 1 раз, по Жорову - чаще). Наверное, этот рудимент раnnісulі саrnаsі, который есть у многих млекопитающих и некоторых обезьян. Но Парсон (Parson цит. по Жорову) предполагает, что он возникает из клетчатки в результате усиленных движений.

Все варианты артериальных стволов могут быть сведены в группы:

– магистральный тип артерий - если основной ствол может отдавать вторичные ветви постепенно и последовательно, все время сохраняя характер магистрали;

– рассыпной тип артерий - основной ствол быстро распадается на вторичные ветви;

– переходной тип артерий - если существуют промежуточные формы строения сосудов.

Данные онто- и филогенеза, которые изучаются в каждом отдельном исследовании, говорят о том, что рассыпной тип отвечает более ранним стадиям развития, а магистральный - более поздним. В той или иной области организма, который развивается, зачатки сосудистой системы сначала имеют сетевидное распределение. Множественное развитие артерий в виде сетки вокруг нервных стволов по Гепперту (Goeppert, цит. по Тонкову 1907), на начальных стадиях онтогенеза обуславливается тем, что при энергичном росте нервных стволов в ранней стадии зарождения жизни происходит и более обильный притоков крови к ним.

Вообще усиленный рост тканей зародыша сопровождается усиленным кровоснабжением и ток крови в них более сильный. По Моллу и Де-Вриз (Mall и De Vrіssе) более сильный ток крови "имеет некоторую склонность избирать много путей", (этому, наверное, и отвечает сетеподобное строение артериальной системы у эмбрионов). Предполагается, что в дальнейших стадиях развития, кровяное давление уже не одолевает сопротивления во всех частях недифференцированной первичной капиллярной сетки, и крайние участки ее атрофируются (по Мюлеру), коллатеральные пути артерий суть рудименты эмбрионального развития), а центральные, которые представляют наименьшее сопротивление, расширяются или, может, сливаются, превращаясь, в конце концов в один или несколько стволов.

В филогенетическом ряде, среди низко организованных животных, мы наблюдаем, по большей части архитектуру артерий, которая отвечает рассыпному типу. Это, однако, не исключает случаев, если у некоторых видов высших и низших животных отмечается разветвление артерий по переходному или даже по магистральному типам. Развитие артерий происходит в связи с развитием сопутствующих нервов. Еще Моклером (Маuсlаіr, цит. по Геселевичу) было отмечено, что особенности размещения нервов сопровождаются и отличиями в архитектуре артериальных стволов. Он считал этот факт зависимым от того, что артерии определяют ход нервов.

Более поздние данные говорят о том, что нервы развиваются к артериям, а потому, наоборот, путь нервов определяет путь артерий. Следует думать, что развитие артерий и нервов происходит при постоянном взаимодействии этих элементов один на одного. При своем продвижении артерия, нерв, встречая преграду, делится, окружает ее и снова направляется на периферию. Благодаря тому, что особенности роста артерий и нервов, в частности на конечностях, при индивидуальном развитии протекают параллельно, у взрослого можно найти совпадение между типами артерий и нервов. Эти совпадения действительно были найдены: на верхней конечности рассыпной тип артерий в выраженных случаях сопровождается рассыпным типом нервов.

Типичные отличия артериальной системы выявлены уже во внутриутробной жизни.

Возрастные отличия артерий

Изменения, которое организм человека испытает на протяжении своей жизни, относятся и к сосудам. Так, артерии мозга у новорожденных расположены почти исключительно на поверхности полушарий, у взрослых же вследствие увеличения извилин и углубления борозд, большая масса их идет вглубь последних и местами даже погружается как бы в вещество мозга. Легочная артерия в более молодом возрасте расположена выше, чем у взрослых (Мельников). Брюшная аорта у молодых относительно короче и прямее, в старых становится длинной и более извилистой. Селезеночная артерия с возрастом также значительно удлиняется, образовывая на своем пути ряд изгибов.

Некоторые авторы считают, что на протяжении жизни сосудистая система может подлежать изменениям, в то время, если одни пути атрофируются, другие развиваются. Если не принимать этой мысли, то нужно учитывать, что сосудистая система испытает на протяжении жизни изменения, которые не сводятся исключительно к удлинению или различиям в извилистости стволов. По другим исследованиям, число случаев магистрального типа подмышечной артерии относились к числу случаев рассыпного типа у детей как 1:1, у женщин как 2:1, в мужчин как 3:1.

Условия тока крови по сосудам магистрального и рассыпного типов при других равных условиях неодинаковы. Лучшее или худшее кровоснабжение органа или части тела зависит от ряда факторов, среди которых основными есть высота кровяного давления, развитие артериальной системы данного органа, нервные влияния и прочее. Исследование сосудистой системы не дают достаточных данных для того, чтобы считать снабжение нервами артерий рассыпного или магистрального типов разными. Что касается морфологического субстрата кровоснабжение - внешней архитектуры артерий, то гидродинамические условия тока крови в них могут быть разными. Законы гидродинамики указывают на преимущества движения жидкостей по трубкам разной длины (l) и диаметра (2r) определяются формулой Пуазейля (Роіsеіllе) (P - давление):

XML error: Mismatched tag at line 913

XML error: Mismatched tag at line 913

XML error: Mismatched tag at line 913

XML error: Mismatched tag at line 913

XML error: Mismatched tag at line 913

XML error: Mismatched tag at line 913

XML error: Mismatched tag at line 913

XML error: Mismatched tag at line 913

XML error: Mismatched tag at line 913

XML error: Mismatched tag at line 913

XML error: Mismatched tag at line 913

XML error: Mismatched tag at line 913

XML error: Mismatched tag at line 913

XML error: Mismatched tag at line 913

XML error: Mismatched tag at line 913

XML error: Mismatched tag at line 913

XML error: Mismatched tag at line 913

XML error: Mismatched tag at line 913

XML error: Mismatched tag at line 913

XML error: Mismatched tag at line 913

XML error: Mismatched tag at line 913

XML error: Mismatched tag at line 913

XML error: Mismatched tag at line 913

XML error: Mismatched tag at line 913

XML error: Mismatched tag at line 913

XML error: Mismatched tag at line 913

XML error: Mismatched tag at line 913

XML error: Mismatched tag at line 913

XML error: Mismatched tag at line 913

XML error: Mismatched tag at line 913

XML error: Mismatched tag at line 913

XML error: Mismatched tag at line 913

XML error: Mismatched tag at line 913

XML error: Mismatched tag at line 913

XML error: Mismatched tag at line 913

XML error: Mismatched tag at line 913

XML error: Mismatched tag at line 913

XML error: Mismatched tag at line 913

XML error: Mismatched tag at line 913

XML error: Mismatched tag at line 913

XML error: Mismatched tag at line 913

XML error: Mismatched tag at line 913

XML error: Mismatched tag at line 913

XML error: Mismatched tag at line 913

XML error: Mismatched tag at line 913

XML error: Mismatched tag at line 913

XML error: Mismatched tag at line 913

XML error: Mismatched tag at line 913

XML error: Mismatched tag at line 913

XML error: Mismatched tag at line 913

XML error: Mismatched tag at line 913

XML error: Mismatched tag at line 913

XML error: Mismatched tag at line 913

XML error: Mismatched tag at line 913

XML error: Mismatched tag at line 913

XML error: Mismatched tag at line 913

XML error: Mismatched tag at line 913

XML error: Mismatched tag at line 913

XML error: Mismatched tag at line 913

XML error: Mismatched tag at line 913

XML error: Mismatched tag at line 913

XML error: Mismatched tag at line 913

XML error: Mismatched tag at line 913

XML error: Mismatched tag at line 913

XML error: Mismatched tag at line 913

XML error: Mismatched tag at line 913

XML error: Mismatched tag at line 913

XML error: Mismatched tag at line 913

XML error: Mismatched tag at line 913

XML error: Mismatched tag at line 913

XML error: Mismatched tag at line 913

XML error: Mismatched tag at line 913

XML error: Mismatched tag at line 913

XML error: Mismatched tag at line 913

XML error: Mismatched tag at line 913

XML error: Mismatched tag at line 913

XML error: Mismatched tag at line 913

XML error: Mismatched tag at line 913

XML error: Mismatched tag at line 913

XML error: Mismatched tag at line 913

XML error: Mismatched tag at line 913

XML error: Mismatched tag at line 913

XML error: Mismatched tag at line 913

XML error: Mismatched tag at line 913

XML error: Mismatched tag at line 913

XML error: Mismatched tag at line 913

XML error: Mismatched tag at line 913

XML error: Mismatched tag at line 913

XML error: Mismatched tag at line 913

XML error: Mismatched tag at line 913

XML error: Mismatched tag at line 913

XML error: Mismatched tag at line 913

XML error: Mismatched tag at line 913

XML error: Mismatched tag at line 913

XML error: Mismatched tag at line 913

XML error: Mismatched tag at line 913

XML error: Mismatched tag at line 913

XML error: Mismatched tag at line 913

XML error: Mismatched tag at line 913

XML error: Mismatched tag at line 913

XML error: Mismatched tag at line 913

XML error: Mismatched tag at line 913

XML error: Mismatched tag at line 913

XML error: Mismatched tag at line 913

XML error: Mismatched tag at line 913

XML error: Mismatched tag at line 913

XML error: Mismatched tag at line 913

XML error: Mismatched tag at line 913

XML error: Mismatched tag at line 913

XML error: Mismatched tag at line 913

XML error: Mismatched tag at line 913

XML error: Mismatched tag at line 913

XML error: Mismatched tag at line 913

XML error: Mismatched tag at line 913

XML error: Mismatched tag at line 913

XML error: Mismatched tag at line 913

XML error: Mismatched tag at line 913

XML error: Mismatched tag at line 913

XML error: Mismatched tag at line 913

XML error: Mismatched tag at line 913

XML error: Mismatched tag at line 913

XML error: Mismatched tag at line 913

XML error: Mismatched tag at line 913

XML error: Mismatched tag at line 913

XML error: Mismatched tag at line 913

XML error: Mismatched tag at line 913

XML error: Mismatched tag at line 913

XML error: Mismatched tag at line 913

XML error: Mismatched tag at line 913

XML error: Mismatched tag at line 913

XML error: Mismatched tag at line 913

XML error: Mismatched tag at line 913

XML error: Mismatched tag at line 913

XML error: Mismatched tag at line 913

XML error: Mismatched tag at line 913

XML error: Mismatched tag at line 913

XML error: Mismatched tag at line 913

XML error: Mismatched tag at line 913

XML error: Mismatched tag at line 913

XML error: Mismatched tag at line 913

XML error: Mismatched tag at line 913

XML error: Mismatched tag at line 913

XML error: Mismatched tag at line 913

XML error: Mismatched tag at line 913

XML error: Mismatched tag at line 913

XML error: Mismatched tag at line 913

XML error: Mismatched tag at line 913

XML error: Mismatched tag at line 913

XML error: Mismatched tag at line 913

XML error: Mismatched tag at line 913

XML error: Mismatched tag at line 913

XML error: Mismatched tag at line 913

XML error: Mismatched tag at line 913

XML error: Mismatched tag at line 913

XML error: Mismatched tag at line 913

XML error: Mismatched tag at line 913

XML error: Mismatched tag at line 913

XML error: Mismatched tag at line 913

XML error: Mismatched tag at line 913

XML error: Mismatched tag at line 913

XML error: Mismatched tag at line 913

XML error: Mismatched tag at line 913

XML error: Mismatched tag at line 913

XML error: Mismatched tag at line 913

XML error: Mismatched tag at line 913

XML error: Mismatched tag at line 913

XML error: Mismatched tag at line 913

XML error: Mismatched tag at line 913

XML error: Mismatched tag at line 913

XML error: Mismatched tag at line 913

XML error: Mismatched tag at line 913

XML error: Mismatched tag at line 913

XML error: Mismatched tag at line 913

XML error: Mismatched tag at line 913

XML error: Mismatched tag at line 913

XML error: Mismatched tag at line 913

XML error: Mismatched tag at line 913

XML error: Mismatched tag at line 913

XML error: Mismatched tag at line 913

XML error: Mismatched tag at line 913

XML error: Mismatched tag at line 913

XML error: Mismatched tag at line 913

XML error: Mismatched tag at line 913

XML error: Mismatched tag at line 913

XML error: Mismatched tag at line 913

XML error: Mismatched tag at line 913

XML error: Mismatched tag at line 913

XML error: Mismatched tag at line 913

XML error: Mismatched tag at line 913

XML error: Mismatched tag at line 913

XML error: Mismatched tag at line 913

XML error: Mismatched tag at line 913

XML error: Mismatched tag at line 913

XML error: Mismatched tag at line 913

XML error: Mismatched tag at line 913

XML error: Mismatched tag at line 913

XML error: Mismatched tag at line 913

XML error: Mismatched tag at line 913

XML error: Mismatched tag at line 913

XML error: Mismatched tag at line 913


home | my bookshelf | | Пластическая и реконструктивная хирургия |     цвет текста   цвет фона   размер шрифта   сохранить книгу

Текст книги загружен, загружаются изображения
Всего проголосовало: 1
Средний рейтинг 5.0 из 5



Оцените эту книгу