home | login | register | DMCA | contacts | help | donate |      

A B C D E F G H I J K L M N O P Q R S T U V W X Y Z
А Б В Г Д Е Ж З И Й К Л М Н О П Р С Т У Ф Х Ц Ч Ш Щ Э Ю Я


my bookshelf | genres | recommend | rating of books | rating of authors | reviews | new | форум | collections | читалки | авторам | add



АНОМАЛИИ КОСТНОГО ТАЗА

К аномалиям костного таза относят такие анатомические изменения, при которых все или хотя бы один из наружных размеров таза отличаются от нормальных на 2 см и более. Таз считается анатомически узким, когда один или все внутренние размеры малого таза меньше нормы на 0,1-0,5 см. Такой таз может быть причиной нарушения физиологического течения родов. Неправильная форма таза, сужение его размеров могут оказывать непреодолимое препятствие продвижению головки плода.

Критерием при наружном тазоизмерении, определяющим сужение таза, принято считать 2 см, потому что при наружном тазоизмерении ошибка в этих пределах может быть результатом технической погрешности. Величиной, определяющей уменьшение размеров малого таза при измерении диагональной конъюгаты, а также при использовании дополнительных методов диагностики аномалий таза (ультразвуковая и рентгенопельвиметрия), принято считать от 0,1 до 0,5 см.

Повседневная клиническая практика показывает, что анатомическое сужение таза не всегда создает препятствие в родах. Нередко осложнения в родах возникают при несоразмерно большой головке плода по сравнению с тазом, т.е. таз оказывается функционально узким. Отсюда возникает необходимость различать:

1 ) анатомически узкий таз,

2) функционально (клинически) узкий таз.

Анатомически узкий таз

Какие признаки положены в основу классификации аномалий анатомически узкого таза? В основу классификации аномалий анатомически узкого

таза положены два признака: форма сужения таза и степень

его сужения.

Как классифицируют тазы по форме сужения? По форме сужения таза различают:

1) часто встречающиеся формы,

2) редко встречающиеся формы.

Какие виды узкого таза относятся к редко встречающимся

формам?

К редко встречающимся формам узкого таза относятся:

1. Кососмещенный.

2. Воронкообразный.

3. Остеомалятический таз.

4. Кифотический.

5. Спондилолистетический.

Какие виды узкого таза относятся к часто встречающимся

формам?

К часто встречающимся формам узкого таза относятся:

1. Поперечно суженный таз.

2. Тазы с уменьшением прямых размеров:

а) простой плоский таз (уменьшены все прямые размеры);

б) плоскорахитический таз;

в) таз с уменьшением прямого размера широкой части полости.

3. Общеравномерносуженный таз и др.

Как классифицируют тазы по степени сужения?

По степени сужения все тазы, кроме поперечно суженного, классифицируют в зависимости от укорочения истинной конъю-гаты.

Какими способами можно определить величину истинной

конъюгаты?

1) по величине наружной конъюгаты: в зависимости от величины окружности лучезапястного сустава («14, 14 или»1 4 см) от величины наружной конъюгаты отнимают 8-9-10 см, получая таким образом значение истинной конъюгаты;

2) по величине диагональной конъюгаты: измерив диагональную конъюгату, отнимают от ее значения индекс Соловьева (1/10 окружности лучезапястного сустава);

3) по величине вертикальной диагонали ромба Михаэли-са;

4) по размеру Франка (расстояние между остистым отростком 7-го шейного позвонка и яремной вырезкой, измеренное тазомером).

Как разделяют тазы по степени укорочения истинной конъюгаты?

Классификация Крассовского предусматривает три степени сужения:

1) I степень сужения (истинная конъюгата от 11 до 9 см); 2} II степень сужения (истинная конъюгата менее 9 см до

7 см);

3) III степень сужения (истинная коньюгата менее 7 см).

Уменьшение истинной конъюгаты до 7 см и менее свидетельствует об абсолютном сужении таза, когда роды через естественные родовые пути невозможны даже при уменьшенных (с помощью плодоразрушающей операции) размерах плода, что делает нецелесообразным выделение IV степени сужения.

Как классифицируют по степени сужения поперечносужен-

ный таз?

По степени сужения поперечно суженный таз классифицируется в зависимости от укорочения поперечного размера входа. Различают три степени сужения данной формы таза:

1 ) I степень сужения (поперечный размер входа менее 12,5 см до 11,5 см);

2) II степень сужения (поперечный диаметр менее 11,5 см до 10,5 см);

3) III степень (поперечный диаметр входа менее 10,5 см).

В современных условиях преобладают узкие тазы I степени сужения, так называемые «стертые» или трудно диагностируемые при акушерском исследовании тазы. Грубо деформированные тазы III и IV степени сужения практически не встречаются.

Как классифицируют тазы в англоязычной литературе?

В англоязычной литературе тазы классифицируются по Caldwell-Moloy (1933). Классификация основана на данных рентгенологического исследования, в ней выделяются четыре основные формы женского таза (рис. 1 5.1):

- гинекоидная (женская);

- андроидная (мужская);

- платипеллоидная (плоская);

- антропоидная (таз приматов, поперечно суженный). Каждая из вышеуказанных форм таза делится плоскостью,

проходящей через поперечный размер входа в малый таз и через задний край седалищных остей, на два сегмента: передний (А - anterior) и задний (Р - posterior), сочетания которых дают дополнительно 12 различных форм таза.

По размерам Caldwell и Moloy разделяют тазы на большие, средние и малые (малые соответствуют понятию узкого таза).

Акушерство в вопросах и ответах

Рис. 15.1. Основные формы таза по Caldwell-Moloy (1933): / - гинекоидная; 2 - антропоидная; 3 - андроидная; 4 - платипеллоидная

Какова этиология аномалий анатомически узкого

таза?

Причины развития аномалий анатомически узкого таза весьма разнообразны, они находятся в прямой зависимости от многочисленных влияний внутренней и внешней среды на организм девочки во время внутри- и внеутробной ее жизни. Особенно важное значение в формировании таза имеют периоды внутриутробной жизни, детства и полового созревания, когда еще не закончился процесс окостенения таза.

Во время внутриутробной жизни неправильное формирование таза может быть следствием нарушения обмена веществ между матерью и плодом, особенно минерального. Большую роль играет диета беременной, дефицит витаминов и др.

В период новорожденности и раннего детства причиной патологического формирования таза может быть неполноценное искусственное вскармливание, плохие жилищные условия, плохое питание, рахит, ранний тяжелый детский труд, перенесенные инфекционные заболевания (костный туберкулез, полиомиелит), травмы таза.

В периоде полового созревания изменение строения таза может быть вызвано значительными эмоциональными и физическими нагрузками, стрессовыми ситуациями, усиленными занятиями спортом, фактором акселерации и даже ношением узких брюк из плотной неэластичной ткани (так называемый «джинсовый» таз).

Как диагностируют анатомически узкий таз?

В диагностике анатомически узкого таза имеют значение следующие данные:

1) Анамнез общий, из которого необходимо выяснить, не перенесла ли беременная в детстве рахит и другие заболевания или травмы, влияющие на формирование и строение скелета.

2) Анамнез специальный: начало и характер менструальной функции, течение предшествующих беременностей и родов, масса ранее родившихся детей и другие данные, позволяющие оценить функцию половых органов женщины до беременностей и при предыдущих родах.

3) Объективные общие данные: рост и масса тела бере-

менной, пропорциональность тела, подвижность суставов, строение позвоночника и прочие данные, позволяющие оценить состояние скелета в данный период.

4) Объективные специальные данные: форма живота при поздних сроках беременности (остроконечная у первородящих и «отвислая» у повторнородящих), угол наклонения таза (в норме он составляет 45-55°, при узком тазе нередко больше, при этом крестец, ягодицы и наружные половые органы отклонены кзади и имеется выраженный лордоз поясничного отдела позвоночника).

Большое значение при получении объективных специальных данных в диагностике узкого таза имеет форма ромба Михаэлиса, который при общеравномерносуженном и поперечно суженном тазе вытянут в вертикальном направлении, а при плоском - уплощен (рис. 1 5.2).

Рис. 15.2. Пояснично-крестцовый ромб Михаэлиса (схематическое изображение):

1 - при нормальном тазе; 2 - при плоском (плоскорахитическом) тазе;

3 - при общеравномерносуженном и поперечно суженном тазе;

4 - при кососуженном (асимметричном) тазе

Традиционным методом исследования таза является его наружное измерение с помощью тазомера. Более достоверные данные, по которым можно составить представление о размерах и емкости таза, получаем при влагалищном исследовании, когда определяем величину диагональной конъюга-и,i, а вычитая из ее величины индекс Соловьева, получаем поличину истинной конъюгаты.

Кроме того, применяется рентгенологическое (рентгено-польвиметрия) и ультразвуковое исследование для опреде-

Акушерство в вопросах и ответах

Примерные наружные размеры часто встречающихся форм узкого таза (см.)

ления внутренних размеров малого таза. Рентгенопельвимет-рия позволяет измерять прямые и поперечные размеры таза с минимальной ошибкой - 2 мм. Рентгенологический метод исследования для оценки размеров и формы таза можно применять вне беременности или при сроке беременности 38 недель и более. Показанием к рентгенпельвиметрии служит уменьшение размеров большого и малого таза, выявленное при наружном и внутреннем акушерском исследовании, крупные размеры плода (4000 г и более), осложнения предыдущих родов (затяжные роды, травма плода и новорожденного, наложение акушерских щипцов и т. д.), тазовое предлежание плода.

Форма узкого таза определяет особенности биомеханизма родов, как и особенности вставления головки (асинклити-ческое вставление головки, высокое прямое стояние и низкое поперечное стояние стреловидного шва).

Роды при поперечносуженном тазе

Какой таз называется поперечносуженным? Поперечно суженным называется таз, у которого сужен поперечный размер плоскости входа (рис. 15.3). Каковы размеры поперечносуженного таза ? Размеры поперечносуженного таза такие: Dist. spinarum - 23 см Dist. cristarum - 26 см Dist. trochanterica - 29 см

Conjugate externa - 20 см

Conjugata diagonalis - 1 3 см

Conjugata vera - 11 см

Каковы особенности биомеханизма родов при поперечно суженном тазе?

В первом моменте биомеханизма родов при поперечно суженном тазе происходит сгибание головки, как и при физиологических родах, но из-за сужения поперечного размера входа вставление происходит асинклитически в одном из косых размеров. Такое вставление получило название косое асинклитическое. Далее совершаются все моменты биомеханизма, характерные для физиологических родов.

При увеличенном прямом размере входа и выраженном сужении поперечного диаметра головка вставляется стреловидным швом в прямой размер входа. Такое вставление называется высоким прямым стоянием стреловидного шва. В это же время происходит умеренное сгибание головки, которая поступательно продвигается к выходу малого таза, не совершая внутренней ротации. В третьем и четвертом моментах биомеханизма родов при поперечно суженном тазе совершается разгибание головки, а затем внутренний поворот плечиков и наружный поворот головки, как и при физиологических родах.

Наиболее неблагоприятным является высокое пря-

Акушерство в вопросах и ответах

Рис. 15.3. Варианты поперечно суженного таза

мое стояние стреловидного шва при заднем виде затылочного предлежания. В таких случаях с целью уменьшения травматизма матери и плода роды лучше закончить операцией кесарева сечения.

Как изменяется головка плода в родах при поперечносужен-

ном тазе?

Родившаяся головка имеет долихоцефалическую форму. Если вставление головки было асинклитическим, то родовая опухоль расположена на одной из теменных костей, что придает головке асимметричную форму.

Роды при плоских тазах

Какой таз называют плоским?

Плоским называют таз, у которого сужены только прямые размеры при нормальных поперечных размерах.

Какие имеются разновидности плоского таза?

Различают три разновидности плоского таза: плоскорахитический таз, простой плоский таз и таз с уменьшением прямого размера широкой части полости. Следует отметить, что плоскорахитический таз в настоящее время редко встречается у женщин в экономически развитых странах в связи с действенной профилактикой рахита в детском возрасте.

Роды при плоскорахитическом тазе

Каковы характерные особенности плоскорахитического таза? Плоскорахитический таз характеризуется следующими признаками:

1 ) сужением только прямого размера входа в таз;

2) изменением формы крестца - он укорочен, уплощен, утончен и как бы уширен (четыре «У»); мыс вдается в полость таза, а копчик загнут крючкообразно вперед;

3) крылья подвздошных костей плоские, развиты слабо; гребни их развернуты, вследствие чего размеры dist. spinarum и dist. cristarum равны между собой;

Акушерство в вопросах и ответах

4) кости в плоскорахитическом тазе с резкими выпуклос-i ями и шероховатостями; на местах прикрепления мышц принимают вид экзостозов (рис. 1 5.4).

Каковы размеры плоскорахитического таза?

Размеры плоскорахитического таза могут быть следующими:

Dist. spinarum - 26 см

Dist. cristarum - 26 см

Dist. trochanterica - 31 см

Conjugata externa - 1 8 см

Conjugata diagonalis - 11 см

Conjugata vera - 8 см

В чем заключаются особенности биомеханизма родов при

плоскорахитическом тазе?

В первом моменте биомеханизма родов при плоскорахитическом тазе происходит легкое разгибание головки плода, ко-торая долго стоит стреловидным швом в поперечном размере входа в таз как в наибо-лее удобном и выгодном для нее: он здесь самый большой по длине - 1 3 см (первая особенность). При этом головка проходит суженный прямой размер входа в таз своим наименьшим размером - малым поперечным, равным 8 см. В связи с разогнутым положением головки большой родничок опускается и приближается к проводной оси таза; малый родничок стоит выше большого, и его определяют с трудом.

Следующая особенность - внеосевое вставление головки, стреловидный шов отклоняется к мысу (передний асинклитизм - асинклитизм Негеле} или к лонному сочленению (задний асинклитизм - асинклитизм Литцмана) (см. гл. 1 6, рис. 16.10). В связи с этим наблюдается характерная конфигу-

Рис. 15.4. Плоскорахитический таз

рация головки: на теменной кости, идущей впереди (в зависимости от вида асинклитизма), образуется родовая опухоль; «отстающая» теменная кость уплощается вследствие давления на нее мыса или лона. Головка уплощается в поперечном размере и таким образом приспосабливается к уменьшенному прямому размеру.

Во втором моменте биомеханизма родов при плоскорахитическом тазе головка плода соскальзывает с мыса, стреловидный шов принимает срединное положение, происходит сгибание головки, затылок поворачивается к симфизу (внутренний поворот) и изгнание плода (третий и четвертый моменты биомеханизма родов) совершается по типу передне-затылочного предлежания (с малым родничком как ведущей точкой). Изгнание плода совершается очень быстро вследствие увеличенных размеров выхода таза.

В некоторых случаях разгибание головки сохраняется, и головка рождается в переднеголовном предлежании. При неправильной ротации - повороте затылка кзади и сгибании головки - роды протекают по типу заднего вида затылочного предлежания.

При выраженном заднем асинклитизме самопроизвольные роды невозможны, так как передняя теменная кость как бы «садится» на лонное сочленение и не может преодолеть этого препятствия.

Каковы особенности клинического течения родов при плоскорахитическом тазе?

В целом роды затяжные, в основном вследствие длительного течения первого момента. Головка долго остается подвижной над входом в таз, конфигурирует, приспосабливается к прохождению через суженную в переднезаднем направлении плоскость входа в таз. В связи с этим роженице с плоскорахитическим тазом рекомендуют положение на боку, противоположном позиции плода, что способствует быстрейшему вставлению головки в таз.

Роды осложняются ранним излитием околоплодных вод, выпадением мелких частей плода и пуповины, слабостью родовой деятельности. При наличии хорошей родовой деятельности, как только головка преодолеет препятствие со стороны мыса, роды далее могут быть стремительными в резуль-

гате увеличенных размеров полости и выхода таза. Это, в свою очередь, может явиться причиной разрыва мягких тканей родового канала и родовой травмы плода.

Роды при простом плоском тазе

Какой таз называют простым плоским?

Простым плоским (тазом Девентера) называют таз, у которого сужены все прямые размеры (плоскости входа, полости и выхода таза), крестец целиком приближен к передней стенке таза (рис. 1 5.5).

Каковы размеры простого плоского таза?

Размеры простого плоского таза такие:

Dist. spinarum - 26 см

Dist. cristarum - 29 см

Dist. trochanterica - 31 см

Conjugata externa - 1 8 см

Conjugata diagonalis - 11 см

Conjugata vera - 8 см

Каковы особенности биомеханизма родов при простом плоском тазе?

Биомеханизм родов при простом плоском тазе такой же, как и при плоскорахитическом. Разница заключается лишь в том, что затруднения, которые испытывает головка при входе в таз, имеют место и в полости, и в выходе таза. Это объясня-ется тем, что при простом плоском тазе прямой размер су-жен не только во входе, но и во всех плоскостях таза.

Первый момент биомеханизма родов при простом плос-ком тазе имеет две осо-бенности. Первая зак-лючается в разгибании головки и длительном стоянии ее над входом в таз стреловидным швом в поперечном размере ихода в таз. Вторая осо-бенность - головка конфигурирует и вставляется во вход в таз одной

Акушерство в вопросах и ответах

Рис. 15.5. Простой плоский таз

из теменных костей, т. е. происходит асинклитическое вставление.

Второй момент - поступательное и вращательное движения плода и внутренний поворот головки при простом плоском тазе совершаются только при наличии хорошей родовой деятельности и небольшом плоде. Роды при этом заканчиваются по типу механизма родов при переднем виде затылочного предлежания. Но головка может не совершить внутреннего поворота вследствие сужения всех прямых размеров, и тогда наблюдается третья особенность биомеханизма родов - стреловидный шов во всех плоскостях будет находиться в поперечном размере. Возникает низкое поперечное стояние стреловидного шва.

Каковы особенности клинического течения родов при простом

плоском тазе?

Роды при простом плоском тазе длительны, так как головка плода, проходя через костное кольцо родового канала, встречает препятствие во всех плоскостях таза. Роды осложняются ранним излитием околоплодных вод. Это предрасполагает к развитию воспалительных заболеваний у роженицы. При прохождении головки через суженное тазовое кольцо сдавливаются мягкие ткани, нарушается их кровообращение, образуется отек, а иногда некроз тканей с образованием впоследствии свищей. Иногда встречается повреждение лонного или крестцово-подвздошного сочленения. Нередким осложнением являются разрывы промежности, стенок влагалища и шейки матки. Наиболее опасным осложнением является разрыв матки.

Каков прогноз для плода при простом плоском тазе?

Прогноз для плода может быть неблагоприятным. Продолжительное стояние головки во всех плоскостях таза, усиленная конфигурация ее могут привести к разрыву венозных сосудов и внутричерепным кровоизлияниям. Чрезмерное сжатие головки угрожает разрывом мозжечкового намета. В редких случаях от давления мыса образуются ложкообразные вдавливания теменных костей.

Роды при общеравномерносуженном тазе

Какой таз называют общеравномерносуженным?

Общеравномерносуженным называют таз, который имеет форму нормального женского таза, но все наружные размеры его уменьшены пропорционально на 2 см и более.

Какие размеры характерны для общеравномерносуженного

таза I степени сужения?

Для общеравномерносуженного таза I степени сужения характерны следующие размеры:

Dist. spinarum - 24 см

Dist. cristarum - 26 см

Dist. trochanterica - 28 см

Conjugata externa - 18 см

Conjugata diagonalis - 11 см

Conjugata vera - 9 см

Как видим, при общеравномерносуженном тазе форма его не меняется. Уменьшается емкость, а отсюда меняется биомеханизм и клиника родов, которые целесообразно рассматривать по отдельным моментам.

Какова особенность первого момента биомеханизма родов у

женщин с общеравномерносуженным тазом?

В первом моменте биомеханизма родов происходит максимальное сгибание головки (асинклитизм Редерера) но входе в таз, вследствие чего малый родничок стоит строго по проводной линии таза (рис. 15.6). При нормальных родах и нормальных размерах таза малый родничок во входе в таз стоит слева или справа от проводной линии таза в зависимости

Акушерство в вопросах и ответах

Рис. 15.6. Максимальное сгибание головки при общеравномерносуженном тазе

от позиции. Одновременно происходит резкая конфигурация головки, кости черепа плода заходят друг за друга, а швы и роднички определяются с трудом. В это время отмечается длительное стояние головки во входе в таз малым сегментом. В результате образуется значительная родовая опухоль на головке плода в области малого родничка.

С началом поступательного движения головки по родовому каналу начинается второй момент родов.

Каковы особенности второго момента биомеханизма родов у

рожениц с общеравномерносуженным тазом?

Как и при физиологических родах, во втором моменте биомеханизма родов у рожениц с общеравномерносуженным тазом происходит поступательное движение головки плода по родовому каналу с одновременной правильной ротацией (затылком к лону). Однако при общеравномерносуженном тазе это происходит значительно медленнее и отличается особо долгим стоянием головки плода в плоскости узкой части полости малого таза. Второй момент биомеханизма родов при общеравномерносуженном тазе, как и при физиологических родах, заканчивается на дне таза, когда головка плода устанавливается стреловидным швом в прямом размере выхода малого таза.

Каковы особенности третьего момента биомеханизма родов

у рожениц с общеравномерносуженным тазом?

Как и при физиологических родах, в этот момент происходит разгибание головки. Однако при физиологических родах точка фиксации на головке плода (подзатылочная ямка) всегда соприкасается с нижним краем лонного сочленения и все пространство лонного угла полностью выполняется головкой, а поэтому при разгибании головки плода и ее рождении половая щель и промежность растягиваются в умеренной степени. При узком тазе в связи с более острым лонным углом соприкосновения головки плода с нижним краем лонного сочленения не происходит (рис. 1 5.7). Головка плода не может полностью выполнить все пространство лонного угла, а поэтому максимально растягивает промежность, что, в свою очередь, очень часто приводит к травме мышц промежности. Этот момент биомеханизма родов соответствует рождению головки плода.

Акушерство в вопросах и ответах

Рис. 15.7. Прохождение головки под лонной дугой: / - при нормальном тазе; 2 - при общеравномерносуженном тазе

Каковы особенности четвертого момента биомеханизма родов?

Этот момент родов при общеравномерносуженном тазе заметных особенностей по сравнению с физиологическими родами не имеет.

Как изменяется головка плода в родах при общеравномерносуженном тазе?

головка имеет резко выраженную долихоцефалическую форму вследствие конфигурации, родовой опухоли и клино-нидного вставления ее в малый таз (рис. 1 5.8).

Акушерство в вопросах и ответах

15.8. Клиновидное вставление головки в малый таз (долихоцефапическая форма головки)

Особенности течения и тактика ведения родов при анатомически узких тазах

Каковы особенности течения первого периода родов у женщин с узким тазом?

Клиническое течение первого периода родов имеет следующие особенности:

1) головка плода длительное время остается подвижной над входом в таз и более длительно приспосабливается, прежде чем вставиться. Это приводит к отсутствию «пояса соприкосновения» головки с тазом, вследствие чего имеется сообщение между передними и задними водами, которые оказывают большее, чем в норме, давление на плодный пузырь. Может возникнуть раннее отхождение вод, что иногда ведет к выпадению пуповины или мелких частей плода. Кроме того, если головка после разрыва плодного пузыря не опускается в таз, растянутые пузырем края зева ущемляются между головкой и тазом и свисают во влагалище в виде отечных лоскутов;

2) в связи с отсутствием плодного пузыря нет условий, способствующих развитию родовой деятельности, сглаживанию и раскрытию шейки матки, в результате чего может развиться первичная или вторичная слабость родовых сил;

3) замедленное раскрытие зева после отхождения вод является причиной длительного безводного промежутка, при этом имеется сообщение между влагалищем и полостью матки, куда проникают микроорганизмы; при этом может возникать хориоамнионит в родах;

4) головка плода начинает выполнять роль плодного пузыря - на головке образуется большая родовая опухоль. Наблюдается выраженная конфигурация головки, когда одна теменная кость заходит на другую, а обе заходят на лобную и затылочную кости.

Какова тактика врача при ведении первого периода родов у

женщин с узким тазом?

Рациональное ведение родов при узком тазе до сих пор относят к наиболее трудным разделам акушерства. Тактика ведения родов при узком тазе зависит от степени сужения, формы таза, предполагаемой массы плода, сопутствующей аку-

шерской и экстрагенитальной патологии. Принцип ведения родов при узком тазе - активно-выжидательный.

При любой форме узкого таза в течении родов есть свои особенности. Однако существуют общие правила при ведении I периода при любой форме узкого таза.

Роженица должна соблюдать постельный режим во избежание раннего излития околоплодных вод. Для лучшего встав-пения головки во вход в таз роженицу следует укладывать на (юк, соответствующий позиции плода. Большее внимание должно быть уделено тщательному обезболиванию родов и про-недению профилактики гипоксии плода. В конце I периода и на протяжении всего II периода родов осуществляется функцио-11альная оценка таза (определяют симптомы соответствия размеров головки плода и размеров таза матери).

При длительно стоящей головке в одной плоскости таза (до 1 ч) следует тщательно оценить характер родовой деятельности и признаки клинически узкого таза. При отсутствии функциональной неполноценности таза, при ослаблении родовой деятельности допустима недлительная родостимуля-ция окситоцином (со скоростью не более 12-15 капель в 1 минуту). При появлении симптомов несоответствия головки плода и таза матери или признаков страдания плода роды заканчивают путем операции кесарева сечения. В настоящее время из-за высокой травматичности вакуум-экстракции и пкушерских щипцов при узком тазе эти операции не применяются.

При каких условиях роды при узком тазе могут пройти благоприятно?

Роды при узком тазе могут пройти благоприятно при наличии I степени сужения и хорошей родовой деятельности, при средних размерах плода, правильном вставлении головки, хорошей конфигурации головки. При отсутствии хотя бы одного из перечисленных условий роды могут принять патоло-i ическое течение (возникновение клинически узкого таза) даже при нерезко выраженном его сужении.

О чем следует помнить при ведении родов у женщин

с узким тазом?

При ведении родов у женщин с узким тазом следует все-гда помнить, что чрезмерный консерватизм может привести

к тяжелым осложнениям и к вынужденной плодоразрушаю-щей операции, поэтому важно не пропустить момент для кесарева сечения.

Каковы особенности II периода родов при узком тазе?

В отличие от нормальных родов клиническое течение II периода родов при общеравномерносуженном тазе имеет следующие особенности:

1) движение головки через все отделы таза значительно замедлено, в связи с чем нередко наблюдается гипоксия плода;

2) затяжное течение родов в I периоде приводит к истощению нервной системы роженицы и физическому утомлению ее, и на этом фоне в периоде изгнания может развиваться вторичная родовая слабость;

3) при длительном стоянии головки в одной из плоскостей таза в результате его сужения возникает опасность ущемления шейки матки и прижатия соседних органов, что может в дальнейшем привести к образованию мочеполовых, шеечно-влагалищных и кишечно-половых свищей;

4) если наблюдается сильная родовая деятельность, могут происходить расхождение костей лонного сочленения, разрывы шейки и промежности;

5) иногда отмечаются резко болезненные судорожные схватки и тетаническое сокращение мускулатуры матки в результате чрезмерного, непрерывного раздражения рецепторов матки при давно отошедших водах;

6) возможна восходящая инфекция (хориоамнионит в родах).

Каковы особенности последового и раннего послеродового

периодов при узком тазе?

В последовом и раннем послеродовом периодах нередко наблюдаются атонические кровотечения вследствие перенапряжения и вторичного ослабления сократительной способности и потери тонуса матки.

Каковы особенности позднего послеродового периода?

В позднем послеродовом периоде могут быть послеродовые инфекционные заболевания, мочеполовые и кишечно-половые свищи, повреждения сочленений таза.

Исход родов зависит от размеров плода. Для определения предполагаемой массы плода используют данные УЗ-био-

метрии плода. Кроме размеров плода, на исход родов влияют форма узкого таза и, в большей мере, степень его сужения.

При I степени сужения таза при небольших или средних размерах плода и затылочном предлежании роды, как пра-нило, совершаются силами природы. При III степени сужения роды через естественные родовые пути живым плодом невозможны, они заканчиваются операцией кесарева сечения. При II степени сужения таза в интересах плода, как правило, вопрос решается также в пользу кесарева сечения.

При сочетании I степени сужения таза с крупными размерами плода, тазовым предлежанием плода, гидроцефалией и другой патологией беременности производят кесарево сечение в плановом порядке (до начала родовой деятельности) при сроке 38,5-39,5 недель.

Какова тактика врача женской консультации в отношении беременных с узким тазом?

Врач женской консультации должен за 10-14 дней до предполагаемого срока родов госпитализировать беременную в родильный дом для более детального обследования, выработки плана ведения предстоящих родов.

В чем заключается профилактика узкого таза?

Профилактика узкого таза начинается с грудного возрас-га девочки, направлена на предупреждение инфекционных заболеваний, заболеваний рахитом, туберкулезом и полиомиелитом. Физкультура, спорт, полноценное витаминизированное питание, соблюдение правил школьной гигиены, охрана труда девушки-подростка, гигиена воспитания ведут к уменьшению числа женщин с различными аномалиями таза.

Клинически (функционально) узкий таз

Какой таз называют клинически (функционально) узким?

Клинически (функционально) узким называют таз, размеры которого не обеспечивают прохождение через них данного плода.

Каковы возможные причины образования клинически узкого

таза?

К возможным причинам образования клинически узкого таза относят:

1) анатомическое сужение таза;

2) большие размеры головки плода (гидроцефалия, крупный плод);

3) разгибательные предлежания головки;

4) сочетание перечисленных причин.

Какой плод называют крупным?

Крупным называют плод, если его масса равна или превышает 4000 г. Плод массой 5000 г и более называют гигантским. При тазовых предлежаниях общепринято считать плод крупным, если его масса составляет 3600 г и более. Такие же критерии крупного плода (3600 г и более) приняты и при головном предлежании плода у беременных с анатомически узким тазом.

Какова тактика врача при ведении периода изгнания плода при

узком тазе?

Принимая во внимание изложенные особенности течения второго периода родов при узком тазе, необходимо строгое наблюдение за характером родовой деятельности, продвижением плода, его сердцебиением. Совершенно недопустимым является стояние головки плода в течение 1 ч в одной плоскости. Длительное стояние головки в одной плоскости является одним из ведущих симптомов функциональной неполноценности таза (клинически узкого таза). При выявлении клинически узкого таза необходимо срочно произвести операцию кесарева сечения. Если не будет своевременно оказана рациональная акушерская помощь, может произойти такое грозное осложнение, как разрыв матки.

Когда ставят диагноз клинически узкого таза?

Диагноз клинически узкого таза ставится во время родов: при хорошей родовой деятельности, после отхождения околоплодных вод, при открытии маточного зева не менее 6-7 см, при головке, прижатой ко входу в таз, и при наличии симптомов несоответствия размеров головки плода и входа в таз.

Как определить соотношение между головкой плода и тазом?

Соотношение размеров головки плода и таза матери можно определить приемом Вастена и признаком Цангемейстера.

Как выполняют прием Вастена?

Прием Вастена выполняют следующим образом. Акушер

кончиками пальцев производит движение от лонного сочленения вверх по направлению к головке, прижатой ко входу в таз, определяя таким образом соотношение размеров головки плода с тазом матери.

При соответствии головки плода и таза матери пальцы акушера определяют, что передняя поверхность симфиза стоит выше, чем передняя поверхность прижатой головки, - признак Вастена отрицательный.

Если пальцы акушера определяют, что передняя поверхность симфиза совпадает с уровнем передней поверхности головки, это указывает на относительное несоответствие головки плода и таза - «Вастен вровень».

Если пальцы акушера определяют, что передняя поверхность головки выступает над симфизом, то это свидетельствует, что признак Вастена положительный и размеры головки плода и таза матери не соответствуют друг другу (рис. 15.9).

Акушерство в вопросах и ответах

Рис. 15.9. Признак Вастена (схематическое изображение): а - положительный; б - вровень; в - отрицательный

Как выполняется прием Цангемейстера?

Для оценки признака Цангемейстера тазомером измеряют С. externa, затем передняя бранша тазомера перемещается на наиболее выступающую часть головки плода (вторая бранша тазомера остается там же). Если полученный размер меньше величины С. externa, то признак Цангемейстера счи-

тают отрицательным; если больше, то это свидетельствует о несоответствии размеров головки плода и таза матери (признак Цангемейстера положительный). Если полученные размеры равны, то это указывает на относительное несоответствие головки плода и таза матери.

Наличие положительных симптомов Вастена и Цангемейстера является абсолютным признаком функционально узкого таза.

Каков прогноз родов в связи с указанными признаками Вастена и Цангемейстера?

Если признаки Вастена и Цангемейстера отрицательные, роды протекают нормально через естественные родовые пути; вровень - прогноз родов через естественные родовые пути сомнителен; когда признаки Вастена и Цангемейстера положительные, роды через естественные родовые пути живым плодом невозможны - они должны заканчиваться кесаревым сечением.

Какие еще данные объективного исследования и симптомы говорят о наличии клинически узкого таза? О наличии клинически узкого таза свидетельствуют: 1) высокое расположение контракционного кольца (граница, отделяющая нижний сегмент матки от ее тела), что связано с перерастяжением нижнего сегмента матки и угрозой ее разрыва;

2) болезненность нижнего сегмента при пальпации;

3) симптом прижатия мочевого пузыря - роженица не может самостоятельно мочиться, в моче имеется примесь крови;

4) отечность наружных половых органов;

5) данные влагалищного исследования - полное или почти полное открытие маточного зева, отечность его краев, отсутствие плодного пузыря, большая родовая опухоль на головке плода, прижатой ко входу в таз.

Какова тактика врача при клинически узком тазе?

При клинически узком тазе роды необходимо срочно закончить операцией кесарева сечения во избежание такого тяжелого осложнения, как разрыв матки. При наличии мертвого плода производится плодоразрушающая операция.



МНОГОПЛОДНАЯ БЕРЕМЕННОСТЬ | Акушерство в вопросах и ответах | ПРЕДЛЕЖАНИЯХ ГОЛОВКИ